高額療養費の多数回に該当しない場合。半年に1回や1年前の入院など。

「定期的に検査入院をしているのに高額療養費が使えない。」、「去年も入院して長期だったから多数回になっている。」という方もいます。

高額療養費は過去12か月という対象期間があり、時期によって偶然にも多数回にならないことがあります。

今回は「どんな患者さんが4回目にならないのか?」、残念ながら毎回1回~3回までの計算で、80,100円になってしまう事例をご説明します。半年に一度の定期検査や、1年前にした長期入院などの実際にあったことなので、参考になるかと思います。

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6か月毎に検査入院をしてるのに何回も80,100円の計算される。

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がんなどの病気は経過観察が必要で、数か月に一度の検査入院をする患者さんがいます。3か月ごとや半年ごとなど、定期的に高額療養費を使っている。限度額適用認定証も継続して持っているのに、多数回にならないことがあります。

6か月に1回の限度額超えなら、高額療養費の回数は2回目を繰り返します。

例えば、6か月ごとの大腸がんの定期検査をしている患者さん。7月に80,100円を超えて1回、1月にもう1回、次の7月でまた1回・・・。7月と1月に限度額適用認定証で安くなっているし、4回以上入院しているのに多数回になったことがない。

「高額療養費の回数の数え間違い。」や、「4回目以上で計算ができていない。」、と疑われることがあります。

しかし、過去12か月間で3回使ったら、4回目から多数回になる、というのが高額療養費の制度です。6か月に一度で見てみると、去年の同月は1回に含まれません。

2014年7月に1回、2015年1月に2回目、2015年7月に2回目、2016年1月に2回目、2016年7月に2回目・・・。7月分の医療費は、前年8月から今年7月までが高額療養費の対象期間です。去年の7月は1回とカウントされないのです。

つまり、半年に1回の入院だったら高額療養費は毎回2回目となり、4回目以上の多数回にはなりません。いつも80,100円の1回目~3回目の計算です。患者さんの入院としては、4回目、5回目でも、高額療養費はどう考えても2回目です。

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私は去年もう多数回になっているから次も44,400円になるはずだ。

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骨折やがん治療などで長期入院する患者さんがいます。1年後に違う病気で検査したり、がんの再発などで手術した時、前回の高額療養費が、継続されていると思われていることが多いです。

一度、高額療養費の多数回になったとしても、1回目~3回目に戻ることがあります。

例えば、2015年7月~10月に右足を骨折して緊急入院した患者さん。手術後はリハビリをして約4か月間の入院だったので、退院する月に4回目の多数回該当した。外来でリハビリ通院をして、翌月からは40,000円程度の医療費だった。

1年後、肺がんになってしまった。高額療養費の説明をされて、限度額適用認定証の手続きを済ませた。去年の夏に、一度多数回になったし、外来費で4万円も毎月支払ってきた。「今回も入院も44,400円の限度額だろう。」と思っていた。

翌月10日に先月分の入院請求書が配られて、金額を見たら80,100円で驚いた。「去年の夏に骨折して多数回になった。だから44,400円なのに80,100円の医療費はおかしい!」というお問い合わせが事務にあります。

患者さんが言う去年の夏は、2015年7月から10月。確かに最後の月は多数回になっていますが、11月からは限度額の44,400円に達していません。2016年9月分は、2015年10月~2016年9月までが高額療養費の対象期間になります。

退院してからは外来に通っていても、高額療養費を使っていないので、1回にカウントされないです。なので、骨折した時の入院費は7月、8月、9月が無効。去年10月が1回目、肺がんで入院した2016年9月は2回目となります。

高額療養費の回数は継続されません。過去に多数回になったことがあっても、次回も必ず多数回になるとは限らないのです。

 

【まとめ】過去12か月間の期間は診療月によって変わります。

  • 高額療養費の回数は過去1年間の使用数で決まる。
  • 過去1年間は12か月間のことで、昨年の同月は含まれない。
  • 多数回は一度なっても1回目に戻ることがある。
  • 季節や時期は関係ない。診療月で対象期間が変動する。

「一度多数回に該当したら、ずっと44,400円じゃないの?」、「もう入院4回なのに、いつ多数回になるの?」など。高額療養費の回数についての疑問が多いため、多数回該当しない事例を元にポイントをまとめました。

高額療養費のポイントである「過去12か月間」がよくわからず、何回目になるのか混乱する患者さんが多いです。

2016年9月分は、2015年10月~2016年9月まで。
2016年10月分は、2015年11月~2016年10月まで。
2016年11月分は、2015年12月~2016年11月まで。

高額療養費の回数は、対象期間によって何回目になるのか変わります。多数回になったことがあっても、3回目になることがあります。「確か1年前、去年の冬頃」など季節などは大体目安になりますが、数え方としては違います。

診療月によって1か月ずつずれていきますので、少々ややこしいかもしれませんね。「こういう場合はどうなるんだろう?」など、不明な点があればお答えします。コメントやメールなど、お気軽にご質問ください。

高額療養費の回数については、別の記事でも解説していますので、参考にご覧ください。

 

保険証や健康保険などについての記事は他にもあります。参考にご覧ください。

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4 件のコメント

  • 28年2月入院で57600円
    28年4月入院で57600円
    28年8月入院で57600円
    28年11月入院で44400円

    28年12月外来で57600円
    29年1月外来で57600円
    29年2月外来で57600円
    29年3月外来で44400円
    同じ病院で保険者は初診時から変更なしです。
    28年12月も29年1月も2月も多数該当になると思うのですが私が間違えてますか?病院はシステムで管理してるので間違いないといいます。保険者で還付してもらえますか?

  • まーさん、こんばんは。
    コメントありがとうございます。
    葉月です。

    平成28年12月と、平成29年1月、平成29年2月も多数該当です。
    高額療養費の回数の数え方はまーさんの方が正しいです。
    保険者に還付手続きをすれば、40,800円がまーさんに戻ってきます。

    病院のシステムが管理しているは当てになりません。
    システムが間違ってることもあるので、自分で何回目になるのか数えてみる必要がありますね。
    今後も1回目~3回目の金額に戻って、還付手続きができるか不安だったら、またご連絡ください。またお答えします。

    お大事にしてください。

  • 教えてください。
    保険者(就職先が変わるなど)が変更になったとき、毎月の支払いが高額療養費であってもそれは1回目となり、3回目までは還付がないのでしょうか。

    • おしえてさん、こんにちは。
      コメントいただき、ありがとうございます。

      保険者が変更になったときは、基本的に1回目に戻ります。
      ですが、転職前後などで、健康保険が同じでなら変わらない場合もあります。
      保険者番号という健康保険ひとつひとつの番号が同じであれば、職場が変わっても多数回のまま継続されます。

      たとえば、全国健康保険協会の場合。
      全国健康保険協会の北海道支部に加入していたら、保険者番号は01010016です。
      再就職先が加入している健康保険が、同じ協会けんぽの北海道支部なら、保険者番号は01010016です。
      同じ保険者番号なので、多数回のまま、高額療養費の計算になります。

      就職先が同じ県内でも、本社が他の地域であれば、支部も変わります。
      全国健康保険協会の北海道支部に加入していた。
      勤務先が変わって、同じ市内の会社で働くことになった。
      でも、新しい職場の本社は東京だから、全国健康保険協会の東京支部の保険証だった。
      という場合は、保険者番号が01130012になります。
      同じ市町村内、同じ都道府県内であっても、保険証に記載されている、「保険者番号」が違ったら、高額療養費の回数は引き継ぐことができません。

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