病院で保険証出しても自費10割負担!?健康保険を使える基準は病名。

  • 「病院で保険証だしたのに自費になった。」
  • 「健康保険っていつでも使えるんじゃないの?」

と疑問をお持ちの方にお答えします。

健康保険で3割負担と自費で10割負担は基準がグレーなんです。

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健康保険を使えず自費になるとき

  • 自傷行為
  • 第3者行為
  • 妊娠、出産

健康保険は毎月保険料を支払ってる社会保険や国民健康保険のことです。

保険料を支払っているにも関わらず健康保険が使えない場合があります。

「病気、怪我じゃないから自費になる」が理由になります。

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健康保険が使えるときはどういうとき?

「病気や怪我じゃないから自費になる」のは病院から健康保険に7割分の請求ができないからです。

健康保険から7割分の医療費を病院がもらうためには請求書に患者さんの検査や治療に対して「なぜこの内容なのか?」をまとめた病名が必要になります。

病気や怪我じゃないと病名が付かないから健康保険に請求できない。

なので自費になるんです。

そして、最終的に病名をつけるかどうかは診察した医師の判断なので曖昧なんです!

 

健康保険の対象にするにはどうすればいい?

自傷行為→精神的な病名がつけばOK!

手首を切ったり飛び降りたり命を絶とうとすることです。

「生きてる意味がわからない」や「なんとなく血見たかった」など

同じことをしても生きることが辛いのはうつ病などの精神的な病気が原因なら健康保険は使えます。

 

第3者行為→健康保険に申請すると使えることもある!?

第3者行為とはケンカや事故などの相手がわからない場合です。

道端で殴り合いになって顔がボコボコに腫れてる方がいます。

「ムカついた」や「肩がぶつかったから」とケンカは病名がなく健康保険に請求することができません。

また、交通事故で当て逃げをされた場合は相手がわかりません。

「首が痛い」「頭が痛い」と病院に行っても元々の原因が交通事故なら損保会社に請求することになります。

しかし、相手がいなくなると保険会社もわからないので健康保険に申請したら使える場合があります。

認可されるかどうかは申請してみなければわかりませんがCTやMRIを撮影すると簡単に金額が増えます。

状況や症状など詳しく書類を書くのは面倒ですが検査やレントゲンで高い医療費を支払うならやってみるのがおすすめです。

ちなみに私は一度当て逃げをされたので申請をして健康保険を使えました。

10割→3割は結構大きい額だったので手間はかかりましたが助かりました。

 

妊娠、出産→状況によって健康保険が使える!

妊娠や出産は病気ではありません。

性交渉をして妊娠して出産することは女性としての繁殖行為です。

至って健康なことだけどひとりで産むことが難しいので病院で医師や助産師さんに手伝ってもらいます。

だから健康保険は使えません。

その代わり、市町村から妊婦健診や出産育児一時金など助成制度があります。

ただし、妊娠中、出産時も経過が通常からそれた場合は病名がつき健康保険が使えるようになります。

病名がつくかどうかは医師次第ですが不安なら受付で聞いてみるのもひとつです。

 

保険証や健康保険などについての記事は他にもあります。参考にご覧ください。

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ABOUTこの記事をかいた人

専門学校で3年間、医療事務の勉強。医療事務や診療情報管理士の資格を取得しました。就職先も、大きな総合病院から小さなクリニックまで、4か所で医療事務の仕事をしてきました。健康保険や高額療養費、入院費、外来費、DPCの計算、医療費は難しい。なので現在は、専門学校で勉強してきたことと、元医療事務の経験を元に、困ってる患者さんへブログで医療費の情報を発信しています。