高額療養費の計算式が知りたい。総医療費とはなに？

• 「高額療養費の計算式が知りたい。」
• 「限度額適用認定証や還付手続きなど、高額療養費制度を使ったらいくらになるの？」

という方にお教えします。

高額療養費は所得で決まる区分の計算式を表にしました。

総医療費や80,100円など数字の意味についてもご説明します。

高額療養費の区分と限度額の計算式。区分エと区分オは計算がない。

高額療養費は所得によって5つの区分があります。健康保険で支払ってくれる金額がそれぞれ変わります。

区分ア～ウは1か月でかかった医療費によって自己負担する限度額が変動します。区分エとオに関しては限度額が固定されていますので計算の必要がありません。

では、式の意味や区分ア～ウの計算を実際にしていきますね。

「80,100円」や「267,000円」など高額療養費の計算式に意味があるの？

上の表に「80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％」など、計算式がありましたが数字の関係をご説明します。

• 80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％
• 「3割分＋(総医療費－10割分)×1％」

区分ウを例に数字を言葉へ置き換えてみました。

高額療養費の区分がウの方は10割で267,000円が基準です。自己負担額として267,000円の3割である80,100円以上が対象になりますよ、ということです。80,100円を超えた分については1%を足した金額が最終的な自己負担限度額になります。

267,000円×0.3（30%）=80,100円になります。区分アやイも同じで3割分が最低限の限度額になってます。

高額療養費（区分ア、イ、ウ）の計算事例。総医療費とはどの金額？

区分ア～ウは高額療養費制度を利用した場合の自己負担額が変わるので計算します。

一般・課税世帯の「80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％」を例にします。

まず疑問に思われることが「総医療費」です。総医療費とは通常3割負担で支払ってる医療費が10割だったらいくらか？という金額です。10割の料金は計算はいらずに領収証に書かれています。

領収証の合計部分に大きめの数字が載ってます。（※画像は外来費用1回分で参考まで。）四捨五入などで誤差はありぴったりにはなりませんが、実際に支払った金額を3で割って0をつけ足せば大体同じ合計金額になりますね。

例えば10割負担で100万円（3割負担で30万円）になったとして当てはめてみます。

80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％
↓
80,100円＋(1,000,000－267,000円)×1％

総医療費が1,000,000になりました。続けて計算をしていきます。まずはカッコの中から始めます。

80,100円＋(1,000,000－267,000円)×1％
↓
80,100円＋(733,000円)×1％

1,000,000－267,000円が733,000円になりました。次は1%はいくらなのか計算します。

80,100円＋(733,000円)×1％
↓
80,100円＋7,330円

(733,000円)×1％が7,330円になりました。最後に3割分の80,100円と1%を足すだけです。

80,100円＋7,330円
↓
87,430円

10割負担で1,000,000円（3割負担で300,000円）だった場合「87,430円」が1か月の自己負担限度額になります。

また端数がでた場合は小数点以下を四捨五入します。

もし、数字を覚えれない。電卓を使い慣れないというときは紙に書いてひとつずつ計算していくとわかりやすいです。私も医療事務を始めたばかりのときは紙に書いて計算してました。

同月の再入院いたら、1回目と2回目の入院費を合わせて高額療養費の計算をします。計算式に数字を当てはめて、解説していますので、参考にご覧ください。

保険証や健康保険などについての記事は他にもあります。参考にご覧ください。