医療費が安くなる健康保険の制度「高額療養費」とは?病院代に限度額がある。

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日本の健康保険には、「高額療養費制度」というものがあります。それは、患者さんの病院代が高額になったら、健康保険が代わりにお支払いする制度です。

なので、実際には医療費が安くなるわけではありません。しかし、患者さんの負担する医療費が一定の限度額までになるので低くなることは確かです。

医療費のこと、病院代のこと、健康保険の制度など・・・難しく思われるのも無理はありません。なので、医療費に詳しい私がわかりやすくご説明します。

この記事では、「医療費が安くなる制度」、「高額療養費制度は何なのか?」という広い範囲でみた概要を中心に書いています。

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高額療養費制度とは?健康保険加入者なら全員使える国の制度です。

「高額療養費制度は、ある基準を超えた患者さんは、高額になった医療費を健康保険が補助しますよ。」というものです。補助は、助成などと言われています。患者さんの代わりに、健康保険が医療費の高額分を病院にお支払いすることですね。

ある基準というのは、患者さんや世帯主などの所得によって、医療費の限度額が決まります。低くて35,400円、高くて252,600円+1%までの範囲です。

病院の受付や入院担当者さんが説明してくれるときに、よく使われる80,100円+1%。これは一般課税世帯の方の医療費限度額です。

低所得者の方や住民税非課税世帯の方等は、一番低い35,400円まで。

逆に、上位所得者の方等、収入の多い方は、一番高い252,600円+1%。

というように、所得別に高額療養費の限度額があり、患者さんの負担はその限度額までです。ということです。

社会保険(社保)と国民健康保険(国保)で、健康保険にも大きくわけて2つあります。ですが、心配ありません。

高額療養費制度は、社保も国保も、共通の制度です。なので、どちらでも健康保険に加入していれば、負担する限度額は変わりません。

高額療養費の限度額は、収入によってア、イ、ウ、エ、オまでの5段階にわけられています。区分アから区分オまで、高額療養費の区分については、こちらの記事で詳しく書いています。

→高額療養費の限度額は5つある。区分は所得によって変わる。はこちら

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高額療養費制度はどのくらい安くなるの?

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では、高額療養費を使うと、医療費はいくら安くなるのか?実際に数字を当てはめてご説明していきますね。

例えば、患者さんの医療費が3割負担で30万円だったとします。患者さんが30万円払うとき、実際には100万円かかっていて、保険証を適用しているので、70万円は健康保険負担、30万円は患者さん負担になっています。

通常、病院のお会計でお金を支払うときは、既に健康保険が適用になって、3割負担の料金に計算されています。なので、今まであまり気にされてない方や知らなかった方も多くいますが、実はこのようになっています。

 

医療費健康保険高額療養費限度額適用認定証共済組合発行しない貰えない2

病院治療代が高くなったとき、高額療養費制度を使うと、87,430円まで医療費を抑えることができます。高額療養費は、健康保険の一部なので、限度額を超えた高額分、212,570円も健康保険が病院に支払ってくれます。

つまり、100万円の医療費のうち、

  • 健康保険、912,570円(700,000+212,570円)
  • 患者さん、87,430円

という内訳です。

今回はわかりやすいように10割負担のとき100万円でご説明しました。なので、検査や治療内容によっては、医療費が前後します。

入院は1週間の予定…のはずが、退院が延期になるかもしれません。入院中に処置をするかもしれないし、点滴やお薬が変更になることもあります。手術や麻酔をすれば、また金額が大きくなります。病院代はいくらになるかわかりません。

高額療養費制度を知っておけば、限度額が決まっていて、30万円などという高額にならないので、治療内容の変更や入院期間延期などになっても安心です。

高額療養費は入院でも外来でも利用できます。病院代が高いときには、ぜひ活用してみてください。

 

高額療養費制度はどのくらい安くなるの?

高額療養費には、【還付手続き(償還払い)】、【限度額適用認定証】で、申請方法が2つあります。

【還付手続き(償還払い)】先に患者さんが高額分も3割分を病院に支払って、後で手続きして高額分を健康保険から返してもらう方法。

(3割分300,000円、病院に支払い。高額分212,570円を、健康保険から戻してもらう。300,000円-212,570円=患者さん負担87,430円)

【限度額適用認定証】高額療養費の申請を事前にして、病院の会計窓口では、高額分をひいた安くなった医療費でお支払いする方法。

(はじめから87,430円のお支払い。病院は健康保険に請求するので、212,570円のお金を用意しなくてもOK。)

還付手続きも、限度額適用認定証も、結果的には同じ負担金額になります。(87,430円)どっちが得、どっちが損ということはありません。

 

私の医療事務の経験上では、限度額適用認定証を手続きする患者さんが多かったです。

預貯金がある方、高収入を得ている方など、医療費が3割負担でいくらになっても支払える方は、同じ高額療養費でも還付手続きをする方もいました。

それは、クレジットカードでお支払いすると、30万円分など、クレジットカードのポイントがつくからです。

一度30万円を支払えば、クレジットカードでお支払いで、ポイントをもらって、還付手続きをすれば高額分を返してもらえる。最終的には病院治療費は同じなのに、ポイント分が得になる。ということです。

ですが、一般的に多くの方は、「預貯金があまりない。一時的にでも立て替える金を用意できない。医療費を払えない。」と言ってました。

なので、大抵の患者さんは、限度額適用認定証を申請します。限度額適用認定証という、患者さんの所得区分(区分ウなど)が書かれたハガキサイズの証書を手続きすると、病院で高額分を支払わなくてもよくなるからです。

還付手続きも、限度額適用認定証の申請も、書類に患者さんの名前や住所、保険証の情報を書きます。高額療養費の手続きをする手間としては、あまり変わりないです。

預貯金など、お金に余裕があるなら、クレジットカード払いをして、高額療養費は還付手続きがオススメです。

しかし、所得や収入が低かったり、少しでも医療費の負担を減らしたいなら、「限度額適用認定証」の申請をしておくと安心です。

「3割負担で30万円になったらどうしよう!?1日いくら?追加の検査は何円なんだろう…」と、お金の心配をしなくても済むので、「9万円にもいかない。入院延期や治療内容が変わっても10万円くらいかな。」と治療に専念できますよ。

 

高額療養費制度は所得や世帯などの条件で、いくら安くなるのか?変わります。高額療養費制度については別の記事でまとめてありますので、参考になれば幸いです

→健康保険の「高額療養費制度」について詳細はこちら

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ABOUTこの記事をかいた人

専門学校で3年間、医療事務の勉強。医療事務や診療情報管理士の資格を取得しました。就職先も、大きな総合病院から小さなクリニックまで、4か所で医療事務の仕事をしてきました。健康保険や高額療養費、入院費、外来費、DPCの計算、医療費は難しい。なので現在は、専門学校で勉強してきたことと、元医療事務の経験を元に、困ってる患者さんへブログで医療費の情報を発信しています。