高額療養費の仕組みは、患者さんの医療費を3割負担で計算したとき、限度額を超えた分を健康保険が代わりに負担してくれる制度です。
手続き方法は、還付手続きと限度額適用認定証の申請で、2通りあります。しかし、どちらも最終的には同じ結論です。↑上の図が、高額療養費制度を使ったときの結果です。
病院に保険証をだすだけなら、健康保険を適用して医療費が3割負担になるだけです。ところが、この高額療養費制度を利用することで、患者さんの高額分を健康保険から支払われます。
高額療養費は、患者さんが支払う3割負担の医療費から、限度額を超えた高額分を健康保険が代わりに支払う。仕組みとしてはシンプルにそれだけです。
以下で還付手続きの場合、限度額適用認定証を申請した場合、手続き方法の違いは何か、高額療養費の仕組みをわかりやすくご説明していきます。
一度3割負担で支払い。後で高額療養費申請する「還付手続き（償還払い）」
高額療養費の還付手続き（償還払い）は、後で高額療養費制度の手続きをする方法です。
患者さんは、病院に3割負担の医療費をお支払いします。後日、治療費の領収書を元に、高額療養費制度の申請をする。
すると、限度額を超えた高額分が健康保険から返ってきます。
病院は、患者さんから3割分、健康保険から7割分で、全額（合計10割分）の会計が済んでいるので、ここで終わりです。
あとは健康保険です。患者さんから出された高額療養費の申請書と、病院からきた7割分の請求書を確認します。審査通過すれば高額分が、健康保険から患者さんへお返しされます。
高額療養費の還付手続きについては、こちらの記事で詳しくご説明しています。
→高額療養費の還付手続き（償還払い）3割負担して高額分を戻す方法。はこちら
高額分を支払わない。先に高額療養費の手続きをする「限度額適用認定証申請」
高額療養費の限度額適用認定証で申請は、先に高額療養費の手続きをする方法です。
入院したとき、手術をしたとき、医療費が高いときに、事前に限度額適用認定証の手続きをすると、病院で限度額までの支払いをできます。高額分を支払わなくてもいいことになります。
病院は、限度額適用認定証で、患者さんの医療費を安くする代わりに、健康保険に請求します。
還付手続きの場合は、病院は患者さんの高額療養費の区分がわかりません。ですが、限度額適用認定証は、「区分ウ」など、高額療養費の区分が記載されているから、限度額の計算をできるということです。
高額療養費の限度額適用認定証については、こちらの記事で詳しくご説明しています。
→高額療養費の限度額適用認定証。事前申請して安い料金で支払う方法。はこちら
違いは高額療養費の手続きを、先にやるか、後でやるかです。
還付手続きと限度額適用認定証の申請。2つの高額療養費、違いは手続き申請を、先にやるか、後にやるか。また、一度お金を支払うのか、支払わないか。です。
高額療養費の手続きを先にやれば、限度額までの医療費を病院にお支払いできます。あとは病院が処理してくれるので、3割負担の高額分を支払わなくても大丈夫です。（限度額適用認定証の申請）
高額療養費の手続きを後でやれば、3割負担の医療費を一度病院に支払います。高額療養費の手続きをすれば、後で高額分が戻ってきます。
病院に医療費をお支払いします、健康保険に高額療養費の手続きをします。患者さんのやることは変わりません。患者さんが支払う金額も同じです。
高額療養費の手続き方法をどちらにしても、最終的な結果は同じになります。
高額療養費の仕組み、流れを書いてきました。還付手続き（償還払い）と、限度額適用認定証。手続き方法は、2通りあります。先に申請するか、後で手続きするか、一度3割負担で支払うか、支払わなくてもよいか。詳しくご説明してきましたが･･･
還付手続きをしても、限度額適用認定証の申請をしても、患者さんが支払う医療費は、最終的には同じ結果になります！↑上の図が、高額療養費制度を使った結果です。
患者さんが実際に支払うお金は、限度額までの医療費です。3割負担の医療費を支払っても、後日、還付の手続きをすれば高額分が戻ってきます。事前に申請したら、高額分を差し引いた、限度額までの医療費を病院で支払えます。
健康保険から支払われるお金は、医療費の7割分と、患者さんの3割分から高額分です。患者さんが先に高額療養費の手続きすれば、健康保険は高額分を病院に支払います。患者さんが後で高額療養費の手続きをすれば、患者さんに支払います。
病院は、患者さんと健康保険から支払ってもらったお金で、合計10割、医療費全額になります。還付手続きでも、患者さん3割、健康保険7割。限度額適用認定証の申請でも、患者さん限度額まで、健康保険7割と患者さんの高額分。
還付手続きも、限度額適用認定証も、高額療養費制度の結果は変わりません。どちらが得か、どちらが損か、ということもありません。患者さんと、健康保険の支払う医療費、病院の収入は同じです。
「限度額適用認定証と還付申請、どちらの高額療養費にしたらいいのかわからない。」という患者さんは、こちらの記事も読んでみてはいかがでしょうか。基本的には限度額適用認定証がオススメです。ですが、クレジットカード払いや入院と外来合算など状況によっては、還付申請の方が良いこともあります。
→高額療養費はどちらが得か？還付手続きと限度額適用認定証の申請。はこちら
→3割負担の医療費を少しでも引き下げたいときの限度額適用認定証。はこちら
→クレジットカード払いするなら高額療養費は還付申請がおすすめ。はこちら
→入院と外来、医療費を合算するなら還付申請。高額療養費の申請を1回。はこちら
高額療養費制度の限度額は、患者さんや家族の所得で決まります。詳しくはこちらに書きましたのでご覧ください。
→高額療養費の区分は5段階。社保は世帯主の月収、国保は世帯の年収。はこちら
高額療養費制度についてまとめた記事もあります。参考になれば幸いです
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