【図解】3割負担した医療費が戻る「高額療養費制度」の仕組み。

「高額療養費っていつ健康保険からお金が返ってくるの?」、「高額療養費制度はどういう流れになっているのか知りたい。」という方にお教えします。

患者さんと病院、健康保険の3つが関係しています。

3割で支払った医療費、高額分の返金にかかる時間、手続き完了までの流れなど、高額療養費制度の仕組みを図解で説明します。

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高額療養費は高くなった医療費を健康保険が負担してくれる制度。

高額療養費の仕組み1

高額療養費制度の流れについて、図にしたので見ながら読んでください。

病院を受診したときの医療費が高くなったら、高額になった分を健康保険が補助するのが、「高額療養費制度」です。

一度3割負担で病院に治療費を支払って、後日健康保険からお金を返してもらう「還付手続き(償還払い)」。限度額適用認定証という証書を事前に申請して、病院の会計窓口で高額部分を自動的に安く計算してくれる「現物給付」。

高額療養費には還付手続きと現物給付の手続き方法が2つあって、どちらも同じ結果になります。

2か所以上の病院を合算したり、家族の医療費を合わせる場合、過去の治療費を遡って申請することもできるので、還付手続きが多く利用されています。

まず、病院でかかった10割の医療費があります。7割分を健康保険が病院に支払ってくれます。残り3割分を患者さんのあなたが病院にお支払いします。

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【例】もしも、300,000円かかったら?患者さんの負担額は87,430円になります。

実際に数字を使ってご説明します。

例えば、医療費が10割全額で1,000,000円とします。

患者さんが300,000円、健康保険が700,000円の支払いです。

あなたは300,000円なんて高い、無理。なので、健康保険の高額療養費制度を使うことにしました。

高額療養費の手続きをしたらいくらになるのか、計算してみたら300,000円→87,430円になります。

差額212,570円も多く病院に支払っている、ということです。

だから「高額になった212,570円を返してください。」と健康保険に申請します。

病院から送られる健康保険の請求書7割分は二度審査があります。

健康保険で病院の請求が認められたら、212,570円が患者さんに戻ってきます。

 

健康保険がする2回の審査には2~3か月程度の時間がかかります。

病院が健康保険に請求書を送ったら、中身はチェックします。

「病気に対して正しい治療をしているか?」、「不正請求はないか?」など、請求書の内容をチェックしています。

1次審査と2次審査で二度あり不備があると、健康保険から病院に戻してお問い合わせをします。

1次と2次の各審査で1か月ずつかかったとして、順調に進んでも最短2~3か月かかります。お問い合わせをしたら、病院から健康保険に返ってくるまで、更に2~3か月かかります。

なので、高額療養費の還付手続きから3か月経っても、高額分の振込がなかったら、健康保険にに電話して聞いてみることをおすすめします。

長いときは6か月や1年も時間がかかることもあります。まずは、なぜ審査に時間がかかっているのか、理由を教えてもらえるかもしれません。

「早めに返金してほしい。」と伝えたら対応してくれることもあります。

 

保険証や健康保険などについての記事は他にもあります。参考にご覧ください。

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ABOUTこの記事をかいた人

専門学校で3年間、医療事務の勉強。医療事務や診療情報管理士の資格を取得しました。就職先も、大きな総合病院から小さなクリニックまで、4か所で医療事務の仕事をしてきました。健康保険や高額療養費、入院費、外来費、DPCの計算、医療費は難しい。なので現在は、専門学校で勉強してきたことと、元医療事務の経験を元に、困ってる患者さんへブログで医療費の情報を発信しています。