高額療養費は自費が対象外。食事代、病衣代、診断書代など保険外。

「あれ?もしかして高額療養費なのに、医療費が安くなってない?」

病院の請求書、領収書をみて『計算がおかしい』と思う方も少なくありません。

高額療養費には対象外で、安くならない項目もあります。

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高額療養費は健康保険が対象。自費は安くならない。

高額療養費制度は、健康保険で負担できる部分が対象になります。

保険の対象とは、初診料や検査、手術、入院料のことです。お薬の処方せんや、点滴など注射、レントゲンなども健康保険で10割を3割負担にできます。

保険の対象外とは、食事代、病衣代、テレビ・冷蔵庫代、診断書費用のことです。自費といって10割負担でのお支払いとなります。また、歯医者では保険適用外の治療が多くあります。

いくら高額になっても、「健康保険を使って3割負担にできないものは、高額療養費制度も使えない。」と考えて大丈夫です。

健康保険対象外は高額療養費で安くできないので、80,100円と思っていたのに、合計金額が90,000円などになります。

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住民税非課税世帯、低所得者は、食事代も高額療養費の対象。

医療費高額療養費入院中食事代2

食事代も所得が少なければ、高額療養費の対象になります。通常は1食640円のところ、健康保険を使って「1食360円」で計算されています。

高額療養費制度には区分ア~オまで5段階に分かれています。国保や社保も区分は変わりません。国保は世帯全員の所得、社保は世帯主だけの所得で、区分が決まります。限度額適用認定証や還付手続き、委任払いなど、どの方法も同じです。

区分ア、区分イ、区分ウ、区分エだったら、一般的な所得か高収入とみなされます。なので、診察やお薬、点滴、検査、レントゲン、入院費用など、医療費の部分は安くします。「お金がありますよね。ごはんの料金はそのまま支払ってください。」と高額療養費は、食事代が対象外になります。

区分オの方は住民税非課税世帯。「収入が少ないので健康保険が負担します。」という低所得者向けの料金になります。一般世帯や上位所得者は360円でしたが、非課税世帯の方は「1食210円」になります。640円→健康保険で360円へ→高額療養費で210円へ、減額されるのです。

更に、区分オで3か月(90日)以上入院したら、91日目からは1食160円になります。長期の入院になり、医療費のお支払いが大変なので、4か月目からはもっとお安くします、というものです。1食160円にするためには、再度申請が必要となります。高額療養費の手続き、限度額適用認定証を申請した場所など、保険証を発行しているところでもらえます。

 

判断基準は限度額適用認定証の「長期入院欄」

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)非課税書き方4

↑一番上の項目、「申請を行った月以前 1年間の入院日数合計」が決め手となります。

健康保険は病院から請求書が届くので、どのくらい入院しているのかわかります。ですが、低所得者の長期入院など高額療養費の申請については自己申告となります。ご自身やご家族で入院日数を計算したり確認してみてください。

「そろそろ91日くらい入院してる?」、「来月で90日になる」と思ったら、健康保険に聞いてみましょう。問い合わせをすると「長期入院に該当しますね。」と次の手続きを案内してくれます。

 

保険証や健康保険などについての記事は他にもあります。参考にご覧ください。

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