限度額適用認定証を貰えない。共済組合は自動計算のため発行されない。

「申請したのに限度額適用認定証を発行してくれない。」「職場に高額療養費の手続きはいらないって言われた。」という方にお教えします。

共済組合などの健康保険は、限度額適用認定証を発行していない場合があります。

医療費に対して補助金が出たり、高額分は会社で自動計算して給与と一緒に振り込んだり、「限度額適用認定証を渡さない」んです。共済組合の特殊な高額療養費制度について、ご説明します。

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高額療養費の申請は必要ない健康保険「共済組合」。限度額適用認定証を発行しない。

医療費健康保険高額療養費限度額適用認定証共済組合発行しない貰えない4

高額療養費制度には、3割負担で一度支払ってから高額分を返してもらう「還付手続き」と、事前に限度額適用認定証を申請して支払いの時は安くなった金額にする「現物給付」の2種類があります。

2016年現在は、入院・外来・調剤薬局、全てが対象となって、限度額適用認定証の手続きが普及してきました。基本的に国民健康保険・社会保険、どちらも共通で申請すれば誰でも発行してもらえるものです。

しかし、あえて限度額適用認定証を発行していない健康保険もあります。公務員や教職員など「共済組合保険」や、稀に大企業独自の「組合健康保険」です。

共済組合は病院から請求された7割分を元に、自動的に高額分が計算されて、給与にまとめて振込をしています。なので、限度額適用認定証を発行する必要がないんです。

また、「医療費補助金」が支給されることもあります。「患者さんの負担は○○円まで。」、「健康保険から医療費補助金○○円支給。」など、すべて含めて自動計算されます。

限度額適用認定証が発行されないため、病院の会計窓口では一度3割負担で医療費を支払うことになりますが、高額分はお給料と同時に返金されるので安心してください。翌月か翌々月か、何月の給与で振り込まれるかは会社や職場の健康保険担当者さんに聞いてください。

地方公務員・国家公務員、学校の先生、大企業の会社員だから、共済や組合は待遇が良いですね。

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共済組合健康保険の高額療養費ルールを解説。

限度額適用認定証を発行されない、補助金が出る患者さんの設定。

「共済組合の高額療養費は自動計算されることについて」、一通り説明させていただきましたが、文章だけではよくわからない方もいると思います。

そこで、実際に金額を当てはめて、図を見ながら順番にお教えします。

 

基本設定はこちらです。

  • 69歳未満、3割負担の患者さん。
  • 健康保険は共済組合に加入。
  • 医療費が1か月300,000円。
  • 高額療養費の区分ウ。(限度額は80,100円+1%)
  • 共済組合の補助金支給あり、本人負担は50,000円まで。

 

今回の計算データはこちらです。

  • 健康保険3割負担で→300,000円。
  • 高額療養費を使って→87,430円。
    (※区分ウの計算式:(総医療費-267,000円)×1%+80,100円)
  • 患者負担→50,000円。
  • 差額の補助金→37,430円。

 

病院で支払うときは高額になっても一旦3割負担します。

医療費健康保険高額療養費限度額適用認定証共済組合発行しない貰えない1

病院で治療をしたら、いくらになろうとも一旦3割負担で支払います。

健康保険から7割分、患者さんは3割分を負担するため、1,000,000円のときは700,000円、患者さん300,000円です。通常の負担割合になります。

病院にお支払いをしたら、患者さんがすることは他に何もありません。

 

高額療養費制度を使ったときの患者さん負担金額が計算されます。

医療費健康保険高額療養費限度額適用認定証共済組合発行しない貰えない3

病院から健康保険に請求されて、共済組合が高額療養費の計算をします。

区分に応じて、高額療養費制度を使ったときの料金が出てきます。

今回は3割負担で300,000円の医療費だった。区分ウの一般課税世帯で計算しています。「総医療費-267,000円)×1%+80,100円」で計算すると、87,430円になります。

 

共済組合から支給される医療費の補助金が決定。高額療養費+補助金が給与で返金されます。

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高額療養費の計算が終わったら、共済組合の医療費助成金が決まります。患者さんの負担金額は50,000円なので、差額が補助金です。すべての金額が出そろったら、給料とまとめて銀行口座に振り込まれます。

高額療養費の212,570円と、医療費補助金の37,430円が共済組合から返金されます。

また、患者さん負担金額とは逆に補助金の方が決まっていることもあります。高額療養費制度で87,430円まで医療費を減額できたら、補助金が50,000円、患者さんの負担金額は37,430円です。

医療費の補助金、助成金は共済組合によって、呼び名や金額が違います。今回はひとつの事例として解釈ください。

詳しくは会社や職場の健康保険担当者さんに聞くと教えてくれます。

 

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