協会けんぽの高額療養費還付手続き申請書の書き方。保険証が本人の場合。

協会けんぽ高額療養費支給申請書本人1

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一度病院で3割負担の医療費を支払い、後日払い戻しされる「高額療養費の還付申請」。制度や仕組みはわかっても、還付手続きの書類の書き方は患者さんにとってはよくわかりませんよね。

実際、「高額療養費の後から申請する書類や記入方法がわからない。」、「高額療養費の還付手続きする申請用紙の書き方が知りたい。」という患者さんは多いです。還付申請の制度や仕組みを説明してくれても、申請書の書き方まで教えてくれる病院はあまりありません。

なので今日は、退院後や後で高額療養費の手続きをしたい患者さんへ。高額療養費の「還付申請」で使う書類と、その申請書の書き方をご説明します。

患者さんの健康保険や保険証の区分によって、申請書の書き方が変わります。この記事で記入例に使っている書類はこちらです。

  • 健康保険が、「全国健康保険協会(協会けんぽ)」に加入している患者さん。
  • 保険証の区分が、「本人(被保険者)」の患者さん。

今回は、高額療養費の還付手続きするときの申請書。全国健康保険協会で、保険証が本人(被保険者)の場合の書き方です。

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高額療養費の還付申請する患者さんの保険証をご用意ください。

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)書き方1

出典元:全国健康保険協会、健康保険証(被保険者証)の交付

このページでは、全国健康保険協会(協会けんぽ)で本人の患者さんが、高額療養費の還付手続きをする申請書の書き方を解説しています。

健康保険は、社会保険の中でも加入されている患者さんが一番多い「全国健康保険協会」。保険証の特徴は、青いカード型です。保険証の区分は、「本人(被保険者)」の患者さん。

高額療養費の還付申請の書類を記入するときは、上に書いた患者さんの健康保険証をご用意ください。

全国健康保険協会で、家族(被扶養者)の患者さんが、高額療養費の還付申請をする書類や書き方はこちらです。

→全国健康保険協会で、家族(被扶養者)の患者さんはこちら

 

高額療養費の事前に手続きする「限度額適用認定証」はこちらです。全国健康保険協会で、本人(被保険者)の患者さん向けです。

→「限度額適用認定証」の申請書の書き方はこちら

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高額療養費の還付手続きをする期間の領収証を、病院、薬局もすべて集めます。

医療費請求書兼領収証例病院手続き申請健康保険高額療養費1

高額療養費制度の還付手続き(償還払い)は、病院で支払った3割負担の「領収証」が必要になります。病院窓口に3割負担でお支払いしていることがわかれば良いです。

請求書兼領収証なら、「領収印」が押されていることを確認ください。領収の印鑑がなければ、請求書なので「お支払いしていない」、と判断されてしまいます。

領収証に記載されている3割負担の医療費と、協会けんぽに請求された医療費が、不一致だと申請しても審査で通らなかったり、確認のため時間がかかることもあります。

検査代やお薬の料金が追加になったり、お薬の変更で返金されたなど、医療費の変更があった場合は、「最新の領収証」を使います。

 

高額療養費の還付手続きに使う申請書はこちら。協会けんぽ公式サイトからダウンロードできます。

全国健康保険協会協会けんぽ健康保険被保険者被扶養者世帯合算高額療養費支給申請書本人(被保険者)書き方1-1

高額療養費の還付申請をする書類は、こちらです。

「健康保険 被保険者、被扶養者、世帯合算 高額療養費 支給申請書」という名称の申請用紙を使います。高額療養費の還付手続きをする申請書は、A4サイズで2枚綴りになっています。枚数も同時に確認しておきましょう。

この高額療養費の還付申請に使う書類は、全国健康保険協会の公式サイトからダウンロードできます。ご自宅のプリンターやコンビニなどで、印刷してご使用ください。

→協会けんぽの健康保険高額療養費支給申請書はこちら

 

こちらの申請用紙2枚で記入するところは、ピンクで囲った部分です。

  • 被保険者(申請者)情報
  • 振込先指定口座
  • 被保険者氏名
  • 申請内容

以下で順番にご説明していきます。1つずつ記入してみましょう。

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1枚目:被保険者(申請者)情報と振込先指定口座の書き方。

全国健康保険協会協会けんぽ健康保険被保険者被扶養者世帯合算高額療養費支給申請書本人(被保険者)書き方1-2
全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)書き方1

出典元:全国健康保険協会、健康保険証(被保険者証)の交付

では全国健康保険協会で、高額療養費の還付手続き申請書を書いていきます。1枚目の記入内容は、患者さんの健康保険についてです。

わかりやすいように、記入しやすいように、高額療養費の還付申請書と患者さんの健康保険証を並べると、書きやすくなります。

鉛筆で薄く下書きをすることもできますので、ゆっくり落ち着いて書きましょう。

 

被保険者(申請者)情報

被保険者証の記号・番号

まず最初に、全国健康保険協会に加入されている患者さん本人の情報を書きます。

被保険者証の記号・番号は、青いカードタイプの保険証のにある記号と番号です。

記号は数字8ケタ、番号は右側の数字を、還付手続きの書類に書いてください。番号に数字の桁数はありません。1ケタ~5ケタなど、患者さんによって変わります。

 

氏名・印

氏名・印は、保険証のに記載されている患者さんのお名前です。

患者さんの氏名を、漢字とフリガナで書きます。※フリガナは、カタカナです。

印鑑は、患者さん本人が自分で還付申請の書類を記入された時は不要。ハンコを押さなくてもいいです。不安なら、押印すれば無難です。

 

生年月日

生年月日は、保険証のにある、患者さんの誕生日になります。

昭和か平成にレ点(チェックマーク)をつけて、右の□(四角)に年月日を書いてください。

 

住所・電話番号

住所・電話番号は、患者さんの住所と電話番号を書く欄です。

住所は、郵便番号、都道府県から正しく記入します。

電話番号は、自宅や携帯など繋がる番号なら、どちらでも大丈夫です。

 

振込先指定口座

振込先指定口座は、高額分になった医療費を返金してくれる口座です。

空白や記入漏れなどがあれば、全国健康保険協会から連絡がくるので、必ず書きましょう。

原則は、患者さん本人名義の口座です。(このページでいうと、協会太郎(キョウカイ タロウ)さんの銀行口座になります。)

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2枚目:被保険者氏名と申請内容の書き方。

全国健康保険協会協会けんぽ健康保険被保険者被扶養者世帯合算高額療養費支給申請書本人(被保険者)書き方1-3 医療費請求書兼領収証例病院手続き申請健康保険高額療養費1

続きまして、全国健康保険協会の高額療養費の還付申請する書類。2枚目の記入内容は、病院で支払った3割負担の医療費についてです。

今度は、病院の領収証を見ながら、還付手続きの申請書を書きます。

 

被保険者氏名

まず一番左上にある被保険者氏名は、保険証や還付申請書類1枚目の②と同じです。

患者さん本人の名前を記入してください。

 

申請内容

1⃣の診療月は、いつの高額療養費を申請するのか?です。還付手続きをする「年月」を和暦(平成)で書きます。

2⃣の受診者は、誰の申請をするのか?です。1.被保険者か、2.家族(被扶養者)の区分を書きます。今回は保険証が本人(被保険者)の高額療養費の還付手続きなので、「1」(1.被保険者)になります。

3⃣の療養を受けた医療機関・薬局の名称・住所は、病院や薬局の名称と住所です。高額療養費を申請する病院や薬局の名前と住所を記入します。今回私は入院した時のことを想定して記入したので、病院を書きました。

 

療養の内容などについて

4⃣の傷病名、療養を受けた期間、入院通院の別は、「病名、期間、入院か外来か」、ということを聞いています。

傷病名は、病名です。医師から言われた病名で大丈夫です。また病名なら、入院時に医師または看護師からもらう「入院診療計画書」にも書かれています。わからなければ、病院に聞いてみてください。

療養を受けた期間は、高額療養費を申請する月は、何日から何日まで受診したか?です。つまり、領収証の期間を書けばOKです。

高額療養費の還付申請は、1か月毎なので、4月20日~5月10日までなど、月をまたいで入院していたら2か月分記入します。4月分の申請は「4月20日~30日」、5月分の申請は「5月1日~5月10日」となります。

外来(通院)分を申請する場合は、5月5日、12日、19日、26日、だとしたら、「5月5日~5月26日」というように記入します。

入院通院の別は、入院分か?外来(通院)分か?です。入院費の申請は「1」、外来費の申請は「2」です。

 

医療機関等で支払った金額などについて

5⃣の項目は、高額分を含めて医療費をいくら病院に支払ったのか?を書きます。

「支払った額のうち、保険診療分の金額(自己負担額)」は、3割負担の医療費です。入院中の食事代や病衣代などは含まれません。

「自己負担額が不明の場合は、支払った総額」は、3割負担の医療費と入院中の食事代、病衣代など自費分も含めた全部の合計金額です。

病院の領収証を確認して、健康保険を使って、患者さんが支払った3割負担分の金額がわかれば、上の「支払った額のうち、保険診療分の金額(自己負担額)」に書きます。

『3割負担など、わからない。』という患者さんは、支払った全額を、下の「自己負担額が不明の場合は、支払った総額」に記入します。(入院中の食事代、自費も全部の金額です。)

 

6⃣の項目は、健康保険以外の保険証を使いましたか?ということです。

「他の公的制度から医療費の助成を受けていますか」は、例えば、心身障害受給者証やひとり親受給者証、特定疾患など。社会保険や国民健康保険以外に持っている保険証を使ったかどうか?です。

全国健康保険協会の保険証しか持っていなければ、「2.いいえ」になります。

 

7⃣の項目は、過去1年間(過去12か月)で、高額療養費を使ったことがあるのか?を聞かれています。

はじめての高額療養費なら、空欄のまま何も書かなくて大丈夫です。

 

「この高額療養費の還付申請書は、どこにあるのか知りたい。」「高額療養費の手続き書類が欲しい。」という方は、全国健康保険協会のサイトからダウンロードできます。

→協会けんぽの健康保険高額療養費支給申請書はこちら

 

高額療養費の回数や計算方法については別の記事でご説明しています。こちらのページにまとめてありますので、参考になれば幸いです。

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保険証や負担割合などが書いてある
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高額療養費の回数や計算、種類などの記事があります。
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ABOUTこの記事をかいた人

専門学校で3年間、医療事務の勉強。医療事務や診療情報管理士の資格を取得しました。就職先も、大きな総合病院から小さなクリニックまで、4か所で医療事務の仕事をしてきました。健康保険や高額療養費、入院費、外来費、DPCの計算、医療費は難しい。なので現在は、専門学校で勉強してきたことと、元医療事務の経験を元に、困ってる患者さんへブログで医療費の情報を発信しています。