協会けんぽの高額療養費還付手続き申請書の書き方!保険証が本人の場合。

「全国健康保険協会で還付手続きをしたい。書類の記入方法を知りたい。」、「協会けんぽで高額療養費の申請用紙を教えてほしい。」という方もいます。

申請書の書き方まで教えてくれる病院はあまりなく、困っている方が多いです。

なので今回は、全国健康保険協会で高額療養費の申請をする書類の書き方をご説明します。

スポンサーリンク

申請する患者さんの健康保険証を見ながら記入します。

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)書き方1

まずは高額療養費の申請をする患者さんの保険証を用意します。

全国健康保険協会という健康保険に加入していること、記号や番号などを記載するときに確認できるなど、準備する理由は多数あります。

また、この記事で対象となっている患者さんは、協会けんぽの保険証で、本人(被保険者)と書いている方です。

お間違えのないようご確認お願いします。

 

還付手続きをする期間の領収証を全部集めます。

医療費請求書兼領収証例1-2

高額療養費制度の償還払いは領収証が必要になります。一度病院に3割負担をしていることがわかれば良いです。

請求書兼領収証なら領収印が押されていることを確認ください。領収の印鑑がなければ、請求書なのでお支払いしていない、ということです。

検査代やお薬の料金が追加になったり、請求書の差し替えになっていると金額が変わります。3割の医療費が申請と協会けんぽで不一致だと、審査で通らなかったり時間がかかることもあります。

 

高額療養費の還付手続きの申請書を準備します。

全国健康保険協会協会けんぽ健康保険被保険者被扶養者世帯合算高額療養費支給申請書本人(被保険者)書き方1-1

「健康保険 被保険者、被扶養者、世帯合算 高額療養費 支給申請書」という書類が還付手続きで本人という保険証を持っている患者さん用です。

本人(被保険者)が還付手続きをする申請書は、2枚綴りなので、枚数も同時に確認しておきましょう。

スポンサーリンク

1枚目:被保険者(申請者)情報と振込先指定口座の書き方。

全国健康保険協会協会けんぽ健康保険被保険者被扶養者世帯合算高額療養費支給申請書本人(被保険者)書き方1-2 全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)書き方1

記入しやすいように高額療養費の申請書と健康保険証を並べると書きやすくなります。

鉛筆で薄く下書きをすることもできますので、落ち着いて書きましょう。

 

被保険者(申請者)情報

被保険者証の記号・番号

保険証のの記号と番号です。

記号は数字8ケタ、番号は右側の数字を書いてください。

 

氏名・印

保険証のの名前です。

漢字とフリガナをカタカナで患者さんの氏名を書きます。

印鑑は患者さんが自分で記入された時は不要です。不安な方は押印すれば無難です。

 

生年月日

保険証のの誕生日になります。

昭和か平成にレ点つけて、右の□(四角)に年月日を書いてください。

 

住所・電話番号

患者さんの住所と電話番号を書く欄です。

住所は郵便番号、都道府県から正しく記入します。

電話番号は自宅や携帯など繋がる番号をお願いします。

 

振込先指定口座

振込先指定口座は、高額分になった医療費を返金してくれる口座です。

空白など、記入しなければ、全国健康保険協会から連絡がくるので、必ず書きましょう。

原則は、本人名義の口座です。(「キョウカイ タロウ」さんの銀行口座になります。)

 

2枚目:被保険者氏名と申請内容の書き方!

全国健康保険協会協会けんぽ健康保険被保険者被扶養者世帯合算高額療養費支給申請書本人(被保険者)書き方1-3 医療費請求書兼領収証例1-1

高額療養費の還付手続き申請書、2枚目は病院の領収証を見ながら書きます。

 

被保険者氏名

一番左上にある被保険者氏名は1枚目の②と同じです。

患者さんの名前を書いてください。

 

申請内容

1⃣はいつの高額療養費を申請するのか、年月を書きます。

2⃣は誰の申請をするのか、1か2の区分を書きます。今回は保険証が本人なので、「1」(1.被保険者)になります。

3⃣は病院や薬局の名称と住所です。私は今回入院した時のことを想定して記入したので病院なのです。

 

療養の内容などについて

4⃣は病名、期間、入院か外来かを書いていきます。

傷病名は病名です。わからなければ病院に聞いてみてください。

療養を受けた期間は領収証の期間になります。

1か月毎なので4月20日~5月10日までなど、月をまたいで入院していたら2か月分記入します。4月分の申請は「4月20日~30日」、5月分の申請は「5月1日~5月10日」となります。

入院通院の別は入院費だから「1」です。

 

医療機関等で支払った金額などについて

5⃣は入院費をいくら病院に支払ったのかを書きます。

領収証をみて健康保険を使って、3割分の金額がわかれば、上の「支払った額のうち、保険診療分の金額(自己負担額)」に書きます。

『3割負担など、わからない。』って方は支払った全額を、下の「自己負担額が不明の場合は、支払った総額」に記入します。(入院中の食事代、自費も全部の金額です。)

6⃣は健康保険しか使ってないので「2」になります。

 

7⃣ははじめての高額療養費なら何も書かなくて大丈夫です。

 

「限度額適用認定申請書はどこにあるのか知りたい。」「高額療養費の書類が欲しい。」という方は全国健康保険協会のサイトからダウンロードできます。

→協会けんぽの健康保険限度額適用認定申請書はこちら

高額療養費の回数や計算方法については別の記事でご説明しています。健康保険についてまとめたページにありますので、参考になれば幸いです。

スポンサーリンク

関連記事と広告






保険証や負担割合などが書いてある
健康保険まとめページ

健康保険について、他の情報も知りたい方へ。
保険証の使用回数や医療費の負担割合、健康保険の種類が知りたいなどがわかります。







回数や計算、申請方法など。
高額療養費まとめページ

高額療養費制度や限度額適用認定証について、別の記事を見たい方へ。
高額療養費の回数や計算、種類などの記事があります。
限度額適用認定証など、申請方法や、書類の書き方も参考にできます。







「急病で時間外受付になっちゃった。」
夜間休日・救急外来の記事

時間外や深夜、休日など受付時間で変わる医療費の割増。
救急で保険証がなくてもいいかな?支払いはいつするんだろう?など。
夜間救急で病院を受診したときの記事があります。







「病院代ってよくわかんない。」
外来・入院「医療費」の記事

病院の治療費が知りたい方へ。
外来医療費や入院医療費についての記事があります。また、入院料金のDPCも詳しく解説しています。




コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。 * が付いている欄は必須項目です