健康保険高額療養費支給申請書の書き方。保険証が家族の場合。

高額療養費の還付申請は、一旦、病院の会計窓口で3割負担の医療費を支払って、後で高額分を健康保険から返してもらう方法です。限度額適用認定証が間に合わなかったときや、入院と外来を合算するときなどで使います。

病院では、高額療養費の制度や還付手続きで、高額分の医療費を返金してくれる仕組みを説明してくれます。

ですが、患者さんやご家族の方がご自身で還付の書類を書こうとすると、なんだか難しく見えるし、書き方がわからず、お困りになるのではないでしょうか。

そこで、今日は

  • 「還付手続きはどの書類を使うのか、そしてどうやって書いたらいいのか、わからない。」
  • 「高額療養費の還付申請する書類の記入方法を教えてほしい。」

という、後で高額療養費の手続きをしたい患者さんへ。高額療養費の「還付申請」で使う書類と、その申請書の書き方をご説明します。

患者さんの健康保険や保険証の区分によって、申請書の書き方が変わります。この記事で記入例に使っている書類はこちらです。

  • 健康保険が、「全国健康保険協会(協会けんぽ)」に加入している患者さん。
  • 患者さんの年齢は、「70歳未満」の方。
  • 保険証の区分が、「家族(被扶養者)」の患者さん。

今回は、高額療養費の還付手続きするときの申請書。全国健康保険協会で、保険証が家族(被扶養者)の場合の書き方です。

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目次

高額療養費の還付申請する患者さん「家族(被扶養者)」の保険証をご用意ください。

全国健康保険協会協会けんぽ保険証見本家族被扶養者1
出典元:健康保険証(被保険者証)の交付について

このページでは、全国健康保険協会(協会けんぽ)で家族の患者さんが、高額療養費の還付手続きをする申請書の書き方を解説しています。

健康保険は、一番加入者されている社会保険「全国健康保険協会」。青いカードタイプの保険証です。保険証の区分は、「家族(被扶養者)」の患者さん。

患者さんの年齢は、「69歳以下(70歳未満)」の方。

保険証の区分は、「家族(被扶養者)」の患者さん。

高額療養費の還付手続きの書類を書くときは、上に書いた患者さんの健康保険証をご用意ください。

全国健康保険協会で、本人(被保険者)の患者さんが、高額療養費の還付申請をする書類や書き方はこちらです。

→全国健康保険協会で、本人(被保険者)の患者さんはこちら

 

高額療養費の事前に手続きする「限度額適用認定証」はこちらです。

→「限度額適用認定証」の申請書の書き方。保険証が本人(被保険者)の患者さんはこちら

→「限度額適用認定証」の申請書の書き方。保険証が家族(被扶養者)の患者さんはこちら

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高額療養費の還付手続きをする期間の領収書を、病院、薬局もすべて集めます。

全国健康保険協会高額療養費還付手続き申請書家族領収書1

高額療養費制度の還付申請(償還払い)は、病院窓口でお支払いした3割負担の「領収書」が必要です。病院に3割負担でお支払いしていることがわかれば良いです。

請求書兼領収書の場合、「領収印」が押されていることをご確認ください。領収の印鑑がなければ、請求書なので「お支払いしていない」、と判断されてしまいます。

また、領収書に記載されている3割負担の医療費と、協会けんぽに請求された医療費が、不一致だと申請しても審査で通らなかったり、確認のため時間がかかることもあります。

検査やお薬で医療費が追加になったり、お薬の日数変更などで返金されたなど、医療費の変更があった場合は、「最新の領収書」をご用意ください。

 

高額療養費の還付手続きに使う申請書はこちら。記入項目は4か所です。

全国健康保険協会高額療養費還付手続き申請書家族1

高額療養費の還付申請をする書類はこちらです。

「健康保険 被保険者、被扶養者、世帯合算 高額療養費 支給申請書」という名称の申請用紙を使います。

「健康保険高額療養費支給申請書」と呼ばれることもありますが、同じこの書類のことです。被保険者や被扶養者、世帯合算は、患者さんや申請の状況で変わりますので、気にする必要ないはないです。

高額療養費の還付手続きをする申請書は、A4サイズで2枚綴りになっています。枚数も同時に確認しておきましょう。

この高額療養費の還付申請に使う書類は、全国健康保険協会の公式サイトからダウンロードできます。ご自宅のプリンターやコンビニなどで、印刷してご使用ください。

→協会けんぽの健康保険高額療養費支給申請書はこちら

 

高額療養費の申請用紙2枚で記入するところは、赤枠で囲った部分、4か所です。

1枚目は、画像の左側。「被保険者(申請者)情報」と「振込先指定口座」。

2枚目は、画像の右側。「被保険者氏名」と「申請内容」。

上記4か所以外にも記入スペースはありますが、過去1年以内に高額療養費の利用した患者さんや住民税非課税世帯の患者さんなど、患者さんの状況によって異なります。

このページでは、該当になる患者さんから書き方なども合わせて解説していきますので、ご安心ください。

以下で順番にご説明していきます。1つずつ記入してみましょう。

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健康保険高額療養費支給申請書、1枚目の書き方。

全国健康保険協会高額療養費還付手続き申請書本人2

では全国健康保険協会で、高額療養費の還付手続きをする申請用紙を書いていきます。

1枚目「被保険者(申請者)情報」からです。

わかりやすいように、記入しやすいように、高額療養費の還付申請書と患者さんの健康保険証を並べると、書きやすくなります。

鉛筆で薄く下書きをしてから清書しても大丈夫なので、ゆっくり落ち着いて記入してみてください。

 

【被保険者情報】被保険者証の「記号」・「番号」。

全国健康保険協会高額療養費還付手続き申請書家族11

被保険者証の「記号」と「番号」はこちらです。

患者さんのお名前のすぐ上あたりに記号と番号があります。ここの数字を左詰めで書きます。

記号は左側の数字8ケタ、番号は右側の数字です。番号に数字の桁数はありません。1ケタ~5ケタなど、患者さんによって変わります。

また、番号の右側にある(枝番)01は、記入しないのでご注意ください。

 

【被保険者情報】氏名(カタカナ)、氏名。

全国健康保険協会高額療養費還付手続き申請書家族12

氏名(カタカナ)、氏名はこちらです。

氏名は、保険証の下の方、「被保険者氏名」に書かれている方のお名前です。

被保険者氏名は、患者さんのお名前ではなく、会社で働いている方、主に世帯主の方になります。お気をつけてください。

被保険者氏名に書かれている名前を、漢字と、フリガナをカタカナで書きます。

 

【被保険者情報】生年月日。

全国健康保険協会高額療養費還付手続き申請書家族13

生年月日はこちらです。

ひとつ上で書いた被保険者氏名の方の誕生日になります。(上の保険証でいう、協会太郎さんの生年月日です。)

昭和は1、平成は2、令和は3と、和暦を番号で、右のマス内に年月日を数字で書きます。

 

【被保険者情報】郵便番号・住所・電話番号。

全国健康保険協会高額療養費還付手続き申請書家族14

郵便番号・住所・電話番号は、被保険者氏名に書いた方の住所と電話番号を書く欄です。

被保険者氏名の方と同居されている場合は、同じ住所になりますね。

単身赴任で被保険者氏名の方だけ遠方にいる場合は、単身赴任先での住所です。※例:妻、子供(患者さん)は東京、夫(被保険者氏名の方)は大阪。→という場合は、大阪の住所。

患者さん本人(子供)が学生などで、被保険者氏名の方は別の場所に住まわれている場合は、親、実家の住所。※例:子供(患者さん)は大阪住まい、父親、親、実家(被保険者氏名)は東京住まい。→という場合は東京の住所。

です。

郵便番号と、住所は都道府県から書いていきます。

郵便番号は、ハイフンを除いて数字7桁。

住所は、都道府県を左側に書いて、該当の都道府県に丸をつけたら、続きはすべて手書きで記入します。

電話番号は、ハイフンなしで、左詰めです。自宅や携帯など、電話が繋がればどこでもOKです。

※保険証には住所等が掲載されていないので、「被保険者氏名」の方の現住所を書きましょう。

 

【振込先指定口座】高額分はどこの銀行に返金してもらうのか。

全国健康保険協会高額療養費還付手続き申請書本人7

振込先指定口座は、高額の戻ってくるお金(病院で多くお支払いした分)を振り込んでもらう振込先口座です。

記入漏れや空欄があると、協会けんぽから連絡がきますので、忘れずに書いてくださいね。

振込先口座は、基本的には先程【被保険者情報】で記入した方の銀行口座です。(このページでいうと、「協会 太郎(キョウカイ タロウ)」さん名義ですね。)

口座名義の記入欄はありませんが、会社で働いている方、世帯主の方など、被保険者さんの口座を書きます。

金融機関名称や支店名を書いて、口座番号は左詰めで記入します。預金種別については、普通預金のみで、記入済みの状態になっています。

 

保険証の記号・番号がわからないときはマイナンバーで高額療養費の還付手続きができます。

全国健康保険協会高額療養費還付手続き申請書本人8

保険証(被保険者証)の記号や番号がわからないときは、被保険者さんのマイナンバーでも申請できます。

被保険者なので、会社で働いている方、世帯主の方のマイナンバーです。患者さん本人のマイナンバーではないので、ご注意ください。

マイナンバーの記入場所は、還付手続きの申請書1枚目の【2ページ目に続きます。>>>】と【社会保険労務士の提出代行者名記入欄】の間にあります。

「保険証がいま手元にないけど、マイナンバーならわかる。」、「保険証の記号・番号がわからなくて・・・どうしよう?」という患者さんは、下線部の上にマイナンバーの番号12桁を記入することで還付手続きをできます。

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健康保険高額療養費支給申請書、2枚目の書き方。

全国健康保険協会高額療養費還付手続き申請書家族2

続きまして、全国健康保険協会で、高額療養費の還付申請をする書類。2枚目の記入内容は、病院でお支払いした3割負担の医療費についてです。

今度は、病院の領収証を見ながら、還付手続きの申請書を書きます。

被保険者氏名(世帯主の方のお名前)や受診者(患者さん)の生年月日を記入するところもあります。このページでは、領収書にない項目は保険証を例に解説しています。念のため、保険証もお手元にご準備ください。

 

【被保険者氏名】患者さんのお名前を書きます。

全国健康保険協会高額療養費還付手続き申請書家族10

還付手続きの申請書2枚目は、まず最初に「被保険者氏名」の記入欄があります。

この被保険者氏名は、還付申請書類1枚目で書いた被保険者氏名のことです。保険証でいうと、下の方にある被保険者氏名になります。

保険証の被保険者氏名に記載されている方のお名前を書きます。

 

【申請内容】診療年月。

全国健康保険協会高額療養費還付手続き申請書家族3

①の診療年月は、高額療養費を申請するのはいつ(何年何月分)の分なのか?です。

還付手続きをする「年月」を和暦(令和)で書きます。

病院の領収書では請求期間や診療期間のところです。

また、この診療年月は年月だけで、何日から何日までか?ということについては、⑤療養を受けた期間で書きます。

高額療養費の還付手続きは、1か月ごとの申請なので、月末から翌月までの入院費用や2か月分の外来費用の場合は、申請書も2枚になります。

 

【申請内容】受診者氏名。

全国健康保険協会高額療養費還付手続き申請書家族4

②のうち、受診者氏名は、誰の申請をするのか?です。

患者さんのお名前をそのまま記入します。

病院の領収書でいうと、氏名にあるお名前です。

 

【申請内容】受診者生年月日。

全国健康保険協会高額療養費還付手続き申請書家族5

②のうち、受診者生年月日は、患者さんのお誕生日です。

受診者氏名で書いた患者さんの生年月日を和暦の番号と年月日を数字で書きます。

還付手続きの申請書1枚目で書いたように、昭和は1、平成は2、令和は3と、和暦は番号で、マス内には年月日を数字で記入します。

 

【申請内容】医療機関(薬局)の名称・所在地。

全国健康保険協会高額療養費還付手続き申請書家族6

③の医療機関(薬局)の名称、医療機関(薬局)の所在地は、高額療養費を申請する病院や薬局の名前や住所を記入するところです。

まず、医療機関(薬局)の名称は、病院や調剤薬局の名前を書きます。

次に、医療機関(薬局)の所在地は、病院や調剤薬局の住所を書きます。

名称は、いつも略称などを使っていても、協会けんぽ(全国健康保険協会)の方はわからないです。

なので、病院や薬局の名前も住所も、領収書にある通りに記入します。

 

【申請内容】病気・ケガの別。

全国健康保険協会高額療養費還付手続き申請書家族7

④病気・ケガの別は、病気で医療費が高額になったのか、ケガで医療費が高額になったのか、ということです。そのままですが・・・。

病名まで必要はないのですが、大きくわけて「病気」か「怪我」かどちらなのか、ですね。

たとえば、耳が聞こえにくくて手術するために入院した場合は、「病気」の「1」を書きます。

また、転んで腕を骨折してしまい入院して手術した場合は、「怪我(ケガ)」の「2」を書きます。

患者さん、ご家族では、病気かケガか、わからない場合は病院で医師や看護師にご確認ください。

 

【申請内容】療養を受けた期間。

全国健康保険協会高額療養費還付手続き申請書家族8

⑤の療養を受けた期間は、高額療養費を申請する1ヶ月のうち、何日から何日までの分か?です。

入院の場合は、領収証の期間を書けばOKです。

外来の場合は、高額療養費の還付手続きは、1か月ごとの申請なので、1か月の最初の日と最後の日を書きます。

たとえば、4月5日、9日、14日、22日、28日、5回受診したときは、「5日~28日」と記入します。

入院分を申請する時は、入院医療費の領収書に記載されている期間を、そのままご記入ください。

 

【申請内容】支払額。

全国健康保険協会高額療養費還付手続き申請書家族9

最後に⑥の支払額は、病院でお支払いした医療費はいくらだったのか?です。

ただし、病院で支払った合計金額から、健康保険で3割負担分はいくらなのか?を書きます。

入院中の食事代、病衣や診断書などの自費分などは高額療養費の対象外なので、申請する金額には関係がないことになるのです。

そのため、病院で支払った金額のうち、健康保険を使って3割負担分を支払額に記入します。

領収書の種類はいろいろありますが、例の領収書でいうと保険分のうち「負担額」のところが3割負担の医療費になります。

点数表示や円表示、10割負担に3割負担と、患者さんにとっては難しいと思いますが、領収書を見てみてください。

また、3割負担の医療費がわからないときは、病院の受付会計窓口でご確認ください。

 

【申請内容】過去1年間で高額療養費を使った場合、最近の3回分を書きます。

全国健康保険協会高額療養費還付手続き申請書本人17

⑦は、過去1年間で、高額療養費を使ったことがあるのか?の確認項目です。

はじめての高額療養費なら、空欄のまま何も書かなくて大丈夫です。

高額療養費は、過去1年以内に3回使っていると、4回目からは患者さんの自己負担限度額が更に減ります。

協会けんぽ(健康保険側)でも確認しますが、患者さんからの自己申告があるとわかりやすく、見落とし防止になるため患者さんの記入欄もあるのです。

過去1年は、高額療養費を申請する月から12か月前までになります。

診療年月が令和4年9月の場合、令和3年10月から令和4年9月までです。この12か月間で、何回、高額療養費を利用したのか?です。

令和4年5月、6月、7月の3回、高額療養費を使っていたら、上の例のように記入します。3回分記入していれば、4回目以降(令和4年8月以降)の高額療養費を利用した分は書かないです。

高額療養費を利用した直近(最近)の3回分(3か月分)だけを記入します。

  • 「高額療養費を使ったことがない。」
  • 「高額療養費は1~2回使ったことがある。」

という患者さんは、空欄のまま申請します。

 

【情報照会】低所得者や住民税非課税世帯の確認項目です。

全国健康保険協会高額療養費還付手続き申請書本人18

最後に、「情報照会」は、低所得者や住民税非課税世帯を確認する項目です。

課税世帯(一般課税世帯や上位所得者)の患者さんは、空欄のまま申請します。

低所得者や住民税非課税世帯の患者さんは、高額療養費の区分オになり、限度額が低くなり、入院中の食事代も少し安くなります。

「住民税非課税世帯」など、高額療養費の低所得者に該当するのか、患者さんの自己申告を元に健康保険から市町村等に確認をします。

そのため、⑧非課税等は、低所得者や住民税非課税世帯の患者さんは、「✓(レ点)でチェック」を入れます。

非課税世帯など、高額療養費の低所得者かの確認には、原則マイナンバーを使います。しかし、マイナンバーを使うかどうかは、患者さんが選べます。

マイナンバーを使用した確認をするには「郵便番号」を記入する。

マイナンバーを使用した確認をしない場合は「非課税証明書」を添付する。

⑨被保険者郵便番号は、マイナンバーを使って確認する患者さんが「郵便番号」を記入するところです。被保険者(会社で働いている方、世帯主の方)の郵便番号を書きます。

⑩希望しないは、マイナンバーを使って確認をしてほしくない患者さんが「✓(レ点でチェック)」を入れるところです。チェックをしたら非課税証明書等の必要な証明書類を添付して申請します。

 

高額療養費の還付手続き申請書の書き方は以上です。このページでは、「家族(被扶養者)」の保険証をお持ちの患者さん向けにご説明しました。

記入が終わったらあとはご加入の全国健康保険協会の都道府県支部に申請書をお送りください。

書類は2枚あり、保険証や領収書など、慣れない項目や名称に混乱されたことと思います。患者さんやご家族の方が無事に記入できていれば幸いです。

 

「この高額療養費の還付申請書は、どこにあるのか知りたい。」「高額療養費の手続き書類が欲しい。」という方は、全国健康保険協会のサイトからダウンロードできます。

→協会けんぽの健康保険高額療養費支給申請書はこちら

 

高額療養費の回数や計算方法については別の記事でご説明しています。こちらのページにまとめてありますので、参考になれば幸いです。

→高額療養費まとめ。限度額適用認定証や回数、計算、合算など。はこちら

2 COMMENTS

たすかりました

目の網膜剥離の手術
逆の目はレーザー
ついでに胃カメラと怒涛の月で、書類も疲れもいっぱいで
ここをみてとても助かりましたー 3939

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葉月

治療お疲れさまでした!
大変だったんですね。

どういたしまして^^
お役に立てたようで良かったです☆

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