協会けんぽの高額療養費還付手続き申請書の書き方。保険証が家族の場合。

「全国健康保険協会の償還払いをする書類記入がわからない。」、「協会けんぽで高額療養費の申請書書き方を調べている。」という方もいます。

還付手続きの用紙や記入方法を教えてほしい、とお困りの患者さんは少なくないです。

今回は、全国健康保険協会で申請する高額療養費の申請書記入を解説します。

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申請する患者さんの保険証を用意します。

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書家族(被扶養者)書き方1

はじめに高額療養費の手続きをする患者さんの健康保険証をご準備ください。

加入している健康保険が全国健康保険協会であること、書類に記載する項目で記号や番号もありますので、手元に揃えておきましょう。

当記事でご説明する内容は、協会けんぽの保険証で、家族(被扶養者)と書かれている患者さんが対象です。

お間違えのないよう、今一度、ご確認お願いします。

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還付手続きをするすべての領収証を集めます。

医療費請求書兼領収証例1-2

高額療養費の還付手続きには病院領収証が必要です。一度会計窓口で3割負担のお支払いをしていることが証明できれば、大丈夫です。

請求書兼領収証は、病院の領収印が押されているものです。押印がなければ請求書であり、支払いをしていないとみなされます。

処方内容の変更や追加の検査など、金額が変更になっている場合もあります。患者さんの申請と、病院の請求書を照らし合わせて、3割分の治療費が一致していなければ、審査に時間がかかります。

 

高額療養費の償還払いに使う申請書を用意します。

全国健康保険協会協会けんぽ健康保険被保険者被扶養者世帯合算高額療養費支給申請書家族(被扶養者)書き方1-1

「健康保険 被保険者、被扶養者、世帯合算 高額療養費 支給申請書」という書類です。

高額療養費の還付手続きで家族(被扶養者)の保険証を持っている患者さんが使う申請書になります。

家族(被扶養者)が還付手続きをする申請用紙は、2枚綴りですので、枚数も同時に確認しておくと慌てずに済みます。

 

1枚目:被保険者(申請者)情報と振込先指定口座の書き方。

全国健康保険協会協会けんぽ健康保険被保険者被扶養者世帯合算高額療養費支給申請書家族(被扶養者)書き方1-2 全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書家族(被扶養者)書き方1

還付手続きの書類と、患者さんの保険証を並べると、記入しやすく間違いも減ります。

エンピツで薄く下書きしてから、清書すると本番も書きやすいです。

 

被保険者(申請者)情報

被保険者証の記号・番号

保険証のの記号と番号です。

記号は左の数字8桁、番号は右側の数字を書きます。

 

氏名・印

保険証の被保険者氏名に書いてる名前です。

印鑑は①に書かれてる名前の方が記入した時は必要ありません。

押してしまっても間違いではないので、そのままにして提出しましょう。

 

生年月日

①の氏名に書いてる方の誕生日を記入します。(上の保険証では協会太郎さんのところ。)

昭和か平成にレ点つけて、右の□(四角)に年月日を書きます。

 

住所・電話番号

①の氏名に書いた方の住所と電話番号です。

郵便番号、都道府県から住所を書いてください。

電話番号は自宅や携帯など、繋がればどこでもOKです。

 

振込先指定口座

振込先指定口座は、高額の戻ってくるお金を振り込んでもらう口座です。

基本的には①の被保険者氏名の方の銀行口座です。(「キョウカイ タロウ」さん名義ですね。)

記入漏れや空欄があると、協会けんぽから連絡がきますので、忘れずに書いてください。

 

2枚目:被保険者氏名と申請内容の書き方!

全国健康保険協会協会けんぽ健康保険被保険者被扶養者世帯合算高額療養費支給申請書家族(被扶養者)書き方1-3 医療費請求書兼領収証例1-1

高額療養費の還付手続き書類の2枚目は病院領収証から情報を書いていきます。

 

被保険者氏名

上の被保険者氏名は1枚目の①と同じです。

被保険者氏名に書いてる名前を記入します。

 

申請内容

1⃣は高額療養費を申請する期間はいつなのか、年月を書いてください。

2⃣は誰の申請をするのか、1か2の区分を記入します。今回は保険証が家族のため、「2」(2.被扶養者)となります。

3⃣は病院や調剤薬局の名称と住所です。私は今回外来費が高額になった時をイメージして記入したので病院と薬局です。

(大腸癌で2週間に1回の外来通院。診察、検査では約3,500円でしたが、院外処方せんが発行されて、調剤薬局で46,500円だった。ということです。)

 

療養の内容などについて

4⃣は病名、期間、入院か外来かを書いていきます。

傷病名は病名です。わからなかったら病院でご確認ください。

(大腸癌なら詳しく分けると、直腸癌、下行結腸癌、横行結腸癌、上行結腸癌とたくさんあります。ですが、「大腸癌」とざっくりした病名でもOKです。)

療養を受けた期間は領収証の期間です。

1か月毎なので、4月に2回通院したら2回分を書きます。

今回は4月14日と28日に受診して、薬もらってきた。ということで、「平成27年4月14日~28日」と記入しています。

入院通院の別は外来なので、通院・その他の「2」になります。

 

医療機関等で支払った金額などについて

5⃣は病院でいくら支払ったのか、外来費を書きます。

領収証をみて健康保険を使って、3割負担の金額がわかれば、上の「支払った額のうち、保険診療分の金額(自己負担額)」に書いてください。

『保険を使って3割の料金ってなに?』という方は、支払った合計額を、下の「自己負担額が不明の場合は支払った総額」に書けばOKです。

6⃣は健康保険しか使ってないなら「2」になります。

 

7⃣ははじめての高額療養費なら空欄で良いです。

 

「限度額適用認定申請書はどこにあるのか知りたい。」「高額療養費の書類が欲しい。」という方は全国健康保険協会のサイトからダウンロードできます。

→協会けんぽの健康保険限度額適用認定申請書はこちら

高額療養費の回数や計算方法については別の記事でご説明しています。健康保険についてまとめたページにありますので、参考になれば幸いです。

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2 件のコメント

  • 目の網膜剥離の手術
    逆の目はレーザー
    ついでに胃カメラと怒涛の月で、書類も疲れもいっぱいで
    ここをみてとても助かりましたー 3939

    • 治療お疲れさまでした!
      大変だったんですね。

      どういたしまして^^
      お役に立てたようで良かったです☆

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