協会けんぽの高額療養費還付手続き申請書の書き方。保険証が家族の場合。

協会けんぽ高額療養費支給申請書家族1

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高額療養費の還付申請は、一旦、病院の会計窓口で3割負担の医療費を支払って、後で高額分を健康保険から返してもらう方法です。限度額適用認定証が間に合わなかったときや、入院と外来を合算するときなどで使います。

高額療養費の制度や還付手続きで高額分の医療費を返金してくれる仕組みを説明してくれます。ですが、還付の書類を書こうとすると、なんだか難しく見えるし、書き方がわからず、お困りではないでしょうか。

「還付手続きはどの書類を使うのか、そしてどうやって書いたらいいのか、わからない。」、「高額療養費の還付申請する書類の記入方法を教えてほしい。」という患者さんがいます。

なので今日は、退院後や後で高額療養費の手続きをしたい患者さんへ。高額療養費の「還付申請」で使う書類と、その申請書の書き方をご説明します。

患者さんの健康保険や保険証の区分によって、申請書の書き方が変わります。この記事で記入例に使っている書類はこちらです。

  • 健康保険が、「全国健康保険協会(協会けんぽ)」に加入している患者さん。
  • 保険証の区分が、「家族(被扶養者)」の患者さん。

今回は、高額療養費の還付手続きするときの申請書。全国健康保険協会で、保険証が家族(被扶養者)の場合の書き方です。

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高額療養費の還付申請する患者さんの保険証をご用意ください。

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書家族(被扶養者)書き方1

出典元:全国健康保険協会、健康保険証(被保険者証)の交付

このページでは、全国健康保険協会(協会けんぽ)で家族の患者さんが、高額療養費の還付手続きをする申請書の書き方を解説しています。

健康保険は、社会保険で一番加入されているので「全国健康保険協会」。青いカードタイプの保険証です。保険証の区分は、「家族(被扶養者)」の患者さん。

高額療養費の還付申請の書類を記入するときは、上に書いた患者さんの健康保険証をご用意ください。

全国健康保険協会で、本人(被保険者)の患者さんが、高額療養費の還付申請をする書類や書き方はこちらです。

→全国健康保険協会で、本人(被保険者)の患者さんはこちら

 

高額療養費の事前に手続きする「限度額適用認定証」はこちらです。全国健康保険協会で、家族(被扶養者)の患者さん向けです。

→「限度額適用認定証」の申請書の書き方はこちら

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高額療養費の還付手続きをする期間の領収証を、病院、薬局もすべて集めます。

医療費請求書兼領収証例病院手続き申請健康保険高額療養費1

高額療養費制度の還付申請(償還払い)は、病院窓口でお支払いした3割負担の「領収証」が必要です。病院に3割負担でお支払いしていることがわかれば良いです。

請求書兼領収証の場合、「領収印」が押されていることをご確認ください。領収の印鑑がなければ、請求書なので「お支払いしていない」、と判断されてしまいます。

また、領収証に記載されている3割負担の医療費と、協会けんぽに請求された医療費が、不一致だと申請しても審査で通らなかったり、確認のため時間がかかることもあります。

検査やお薬で医療費が追加になったり、お薬の日数変更などで返金されたなど、医療費の変更があった場合は、「最新の領収証」をご用意ください。

 

高額療養費の還付手続きに使う申請書はこちら。協会けんぽ公式サイトからダウンロードできます。

全国健康保険協会協会けんぽ健康保険被保険者被扶養者世帯合算高額療養費支給申請書家族(被扶養者)書き方1-1

高額療養費の還付申請をするときは、こちらの書類です。

「健康保険 被保険者、被扶養者、世帯合算 高額療養費 支給申請書」という名称の申請用紙を使います。高額療養費の還付手続きをする申請書は、A4サイズで2枚綴りになっています。枚数も同時に確認しておきましょう。

この高額療養費の還付申請に使う書類は、全国健康保険協会の公式サイトからダウンロードできます。ご自宅のプリンターやコンビニなどで、印刷してご使用ください。

→協会けんぽの健康保険高額療養費支給申請書はこちら

 

こちらの申請用紙2枚で記入するところは、ピンクで囲った部分です。

  • 被保険者(申請者)情報
  • 振込先指定口座
  • 被保険者氏名
  • 申請内容

以下で順番にご説明していきます。1つずつ記入してみましょう。

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1枚目:被保険者(申請者)情報と振込先指定口座の書き方。

全国健康保険協会協会けんぽ健康保険被保険者被扶養者世帯合算高額療養費支給申請書家族(被扶養者)書き方1-2
全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書家族(被扶養者)書き方1

出典元:全国健康保険協会、健康保険証(被保険者証)の交付

では全国健康保険協会で、高額療養費の還付手続きをする申請用紙を書いていきます。1枚目の記入内容は、患者さんの健康保険についてです。

わかりやすいように、記入しやすいように、高額療養費の還付申請書と患者さんの健康保険証を並べると、書きやすくなります。

鉛筆で薄く下書きをしてから清書しても大丈夫なので、ゆっくり落ち着いて記入してみてください。

 

被保険者(申請者)情報

被保険者証の記号・番号

まず最初に、全国健康保険協会に加入されている患者さん本人の情報を書きます。

被保険者証の記号・番号は、青いカードタイプの保険証のにある記号と番号です。

記号は数字8ケタ、番号は右側の数字を、還付手続きの書類に書いてください。番号に数字の桁数はありません。1ケタ~5ケタなど、患者さんによって変わります。

 

氏名・印

氏名・印は、保険証の「①被保険者氏名」に記載されている方のお名前です。会社で働いている方、主に世帯主の方になります。

被保険者氏名に書かれている名前を、漢字とフリガナで書きます。※フリガナは、カタカナです。

印鑑は、被保険者の方、ご本人が自分で還付申請の書類を記入された時はいりません。ハンコを押さなくてもいいです。心配なら、押印すれば無難です。

 

生年月日

生年月日は、保険証の①被保険者氏名の方の誕生日になります。(上の保険証でいう、協会太郎さんの生年月日です。)

昭和か平成にレ点(チェックマーク)をつけて、右の□(四角)に年月日を書いてください。

 

住所・電話番号

住所・電話番号は、①被保険者氏名の住所と電話番号を書く欄です。ご家族であれば、基本的には患者さんと同じご住所でしょう。

単身赴任で①被保険者氏名の方だけ遠方にいる場合は、単身赴任先での住所。※例:妻、子供(患者さん)は東京、夫(被保険者氏名の方)は北海道。→北海道の住所。

患者さん本人(子供)が学生などで、①被保険者氏名は別の地方に住まわれている場合は、親、実家の住所。※例:子供(患者さん)は北海道、父親、親、実家(被保険者氏名)は東京。→東京の住所。

住所は、郵便番号、都道府県から正しく記入します。

電話番号は、自宅や携帯など、電話が繋がればどこでもOKです。

 

振込先指定口座

振込先指定口座は、高額の戻ってくるお金を振り込んでもらう口座です。

記入漏れや空欄があると、協会けんぽから連絡がきますので、忘れずに書いてください。

基本的には①の被保険者氏名の方の銀行口座です。(「キョウカイ タロウ」さん名義ですね。)

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2枚目:被保険者氏名と申請内容の書き方!

全国健康保険協会協会けんぽ健康保険被保険者被扶養者世帯合算高額療養費支給申請書家族(被扶養者)書き方1-3 医療費請求書兼領収証例病院手続き申請健康保険高額療養費1

続きまして、全国健康保険協会で、高額療養費の還付申請をする書類。2枚目の記入内容は、病院で支払った3割負担の医療費についてです。

今度は、病院の領収証を見ながら、還付手続きの申請書を書きます。

 

被保険者氏名

まず一番左上にある被保険者氏名は、保険証や還付申請書類1枚目のと同じです。

被保険者氏名に記載されている方のお名前を記入してください。

 

申請内容

1⃣の診療月は、高額療養費を申請する期間はいつなのか?です。還付手続きをする「年月」を和暦(平成)で書きます。

2⃣の受診者は、誰の申請をするのか?です。1.被保険者か、2.家族(被扶養者)の区分を書きます。今回は保険証が家族(被扶養者)の還付手続きなので、「2」(2.被扶養者)となります。

3⃣の療養を受けた医療機関・薬局の名称・住所は、病院や調剤薬局の名称と住所です。高額療養費を申請する病院や薬局の名前と住所を記入します。私は今回、外来費が高額になった時をイメージして記入したので病院と薬局です。

申請書の例では、病院は、7,000円。調剤薬局は、93,000円。と書いています。

これは、大腸癌で2週間に1回の外来通院。1か月に2回受診。病院では、診察と検査で、1回3,500円でした。しかし、抗がん剤が院外処方せんで発行されて、調剤薬局で46,500円のお支払いだった。

  • 病院、3,500円×2回→7,000円。
  • 調剤薬局、46,500円×2回→93,000円。

病院だけでは高額療養費対象外だけど、調剤薬局の支払いが高額だった。ということを想定しました。

 

療養の内容などについて

4⃣の傷病名、療養を受けた期間、入院通院の別は、「病名、期間、入院か外来か」、ということを聞いています。

傷病名は、病名です。医師から言われた病名で大丈夫です。また病名なら、入院時に医師または看護師からもらう「入院診療計画書」にも書かれています。わからなかったら病院でご確認ください。

(大腸癌なら詳しく分けると、直腸癌、下行結腸癌、横行結腸癌、上行結腸癌とたくさんあります。ですが、「大腸癌」とざっくりした病名でもOKです。)

療養を受けた期間は、高額療養費を申請する月は、何日から何日まで受診したか?です。つまり、領収証の期間を書けばOKです。

高額療養費の還付手続きは、1か月毎なので、4月に2回通院したら、2回分を書きます。今回は、4月14日と28日に受診して、薬をもらってきた。ということで、「平成27年4月14日~28日」と記入しています。

入院分を申請する時は、入院医療費の領収証に記載されている期間を、そのままご記入ください。

入院通院の別は、入院分か?外来(通院)分か?です。入院費の申請は「1」、外来費の申請は「2」です。今回は外来費なので、通院・その他の「2」になります。

 

医療機関等で支払った金額などについて

5⃣の項目は、高額分を含めて医療費をいくら病院に支払ったのか?を書きます。

「支払った額のうち、保険診療分の金額(自己負担額)」は、3割負担の医療費です。入院中の食事代や病衣代などは含まれません。

「自己負担額が不明の場合は、支払った総額」は、3割負担の医療費と入院中の食事代、病衣代など自費分も含めた全部の合計金額です。

病院の領収証を確認して、健康保険を使って、患者さんが支払った3割負担分の金額がわかれば、上の「支払った額のうち、保険診療分の金額(自己負担額)」に書きます。

『3割負担など、わからない。』という患者さんは、支払った全額を、下の「自己負担額が不明の場合は、支払った総額」に記入します。(入院中の食事代、自費も全部の金額です。)

外来医療費の場合は、食事代や病衣代などの自費分があまりないので、お支払いした合計金額を書いて大丈夫です。記入欄は、念のため、「自己負担額が不明の場合は、支払った総額」に書くことをおすすめします。

 

6⃣の項目は、健康保険以外の保険証を使いましたか?ということです。

「他の公的制度から医療費の助成を受けていますか」は、例えば、心身障害受給者証やひとり親受給者証、特定疾患など。社会保険や国民健康保険以外に持っている保険証を使ったかどうか?です。

全国健康保険協会の保険証しか持っていなければ、「2.いいえ」になります。

 

7⃣の項目は、過去1年間(過去12か月)で、高額療養費を使ったことがあるのか?を聞かれています。

はじめての高額療養費なら、空欄のまま何も書かなくて大丈夫です。

 

「この高額療養費の還付申請書は、どこにあるのか知りたい。」「高額療養費の手続き書類が欲しい。」という方は、全国健康保険協会のサイトからダウンロードできます。

→協会けんぽの健康保険高額療養費支給申請書はこちら

 

高額療養費の回数や計算方法については別の記事でご説明しています。こちらのページにまとめてありますので、参考になれば幸いです。

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保険証や負担割合などが書いてある
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回数や計算、申請方法など。
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高額療養費制度や限度額適用認定証について、別の記事を見たい方へ。
高額療養費の回数や計算、種類などの記事があります。
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2 件のコメント

  • 目の網膜剥離の手術
    逆の目はレーザー
    ついでに胃カメラと怒涛の月で、書類も疲れもいっぱいで
    ここをみてとても助かりましたー 3939

    • 治療お疲れさまでした!
      大変だったんですね。

      どういたしまして^^
      お役に立てたようで良かったです☆

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    ABOUTこの記事をかいた人

    専門学校で3年間、医療事務の勉強。医療事務や診療情報管理士の資格を取得しました。就職先も、大きな総合病院から小さなクリニックまで、4か所で医療事務の仕事をしてきました。健康保険や高額療養費、入院費、外来費、DPCの計算、医療費は難しい。なので現在は、専門学校で勉強してきたことと、元医療事務の経験を元に、困ってる患者さんへブログで医療費の情報を発信しています。