協会けんぽの高額療養費還付手続き申請書の書き方。世帯合算の場合。

協会けんぽ高額療養費支給申請書世帯合算1

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高額療養費は、同じ健康保険に加入していれば、ご家族全員分を合わせて、一家族で限度額までの負担にすることができます。

→「え、家族の医療費を合わせて高額療養費の手続きをできるの?」という方はこちらからご覧ください。

 

「高額療養費の制度や世帯合算という仕組みは聞いたことがある。でもやり方、申請書類の書き方がわからない。」という患者さんやご家族がいます。

そこで、今回は「家族の医療費をまとめて高額療養費手続きにしたい。」、「高額療養費の申請書で、世帯合算の書類の記入方法を知りたい。」という患者さん、ご家族へ。

家族全員分の医療費を合わせる、「高額療養費の世帯合算で使う書類」と、申請書の書き方をご説明します。

患者さんの健康保険によって、申請書の書き方が変わります。この記事で記入例に使っている書類はこちらです。

  • 健康保険が、「全国健康保険協会(協会けんぽ)」に加入している患者さん。
  • 保険証の区分が、「本人(被保険者)」、「家族(被扶養者)」の患者さん。

このページでは、家族の医療費を合算して、高額療養費の手続きをする書き方を、全国健康保険協会を例に解説していきます。

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高額療養費の還付申請する患者さんの保険証をご用意ください。

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)書き方1

出典元:全国健康保険協会、健康保険証(被保険者証)の交付

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書家族(被扶養者)書き方1

出典元:全国健康保険協会、健康保険証(被保険者証)の交付

このページでは、全国健康保険協会(協会けんぽ)で、家族全員分の医療費をまとめて、高額療養費の手続きをする書類の書き方をご説明しています。

健康保険は、社会保険で一番加入されているので「全国健康保険協会」。青いカードタイプの保険証です。保険証の区分は、「本人(被保険者)」の患者さんと、「家族(被扶養者)」の患者さん。

高額療養費の還付申請の書類を記入するときは、上に書いた患者さんの健康保険証をご用意ください。

 

※同じ家に住んでいても、戸籍上は家族だとしても、別の健康保険に加入している方は、高額療養費の世帯合算は手続き対象外です。

本人(被保険者)の保険証でいう、「②の氏名(協会太郎)」

家族(被扶養者)の保険証でいう、「①の被保険者氏名(協会太郎)」

青いカード型の保険証で、本人の保険証の「②氏名」と、家族の保険証の「①被保険者氏名」が、一致していることをご確認ください。

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高額療養費の還付手続きをする期間の領収証を、病院も、薬局も、全員分すべて集めます。

医療費請求書兼領収証例1-2

今回のご家族の医療費を合わせる手続きは、「高額療養費の還付申請」になります。

高額療養費の還付手続き(償還払い)は、病院で支払った3割負担の「領収証」が、申請するご家族全員分、必要です。病院に「3割負担でお支払い済み」ということがわかれば、形や名称が違っても大丈夫です。

請求書兼領収証の場合、「領収印」が押されていることをご確認ください。領収の印鑑がなければ、請求書なので「お支払いしていない」、と判断されてしまいます。

また、領収証に記載されている3割負担の医療費と、協会けんぽに請求された医療費が、不一致だと申請しても審査で通らなかったり、確認のため時間がかかることもあります。

検査やお薬で医療費が追加になったり、お薬の日数変更などで返金されたなど、医療費の変更があった場合は、「最新の領収証」をご用意ください。

 

高額療養費の還付手続きに使う申請書はこちら。協会けんぽ公式サイトからダウンロードできます。

全国健康保険協会協会けんぽ健康保険被保険者被扶養者世帯合算高額療養費支給申請書世帯合算書き方1-1

高額療養費の還付申請をするときは、こちらの書類です。

「健康保険 被保険者、被扶養者、世帯合算 高額療養費 支給申請書」という名称の申請用紙を使います。高額療養費の還付手続きをする申請書は、A4サイズで2枚綴りになっています。枚数も同時に確認しておきましょう。

この高額療養費の還付申請に使う書類は、全国健康保険協会の公式サイトからダウンロードできます。ご自宅のプリンターやコンビニなどで、印刷してご使用ください。

→協会けんぽの健康保険高額療養費支給申請書はこちら

 

また、2枚目の申請内容(画像:右側の書類)は、3割負担でいくら支払ったのか?、受診した期間はいつからいつなのか?を記入する欄があります。申請内容の部分は、病院ごと、調剤薬局ごとに、ひとりずつ、書いていきます。

2名以上で外来医療費だと、病院と調剤薬局で、4か所分必要です。このように、記入欄がたりないときは、2枚目だけコピーして使います。

「申請書類に何か所分を書くのか?」数えて、初めから必要な枚数分を用意しておくと、スムースに進められます。二度手間、三度手間にならずに済みます。

「2枚目が足りなくなったとき、コピーして使うこと」は、こちらのページにも書いてあります。

 

こちらの申請用紙2枚で記入するところは、ピンクで囲った部分です。

  • 被保険者(申請者)情報
  • 振込先指定口座
  • 被保険者氏名
  • 申請内容

以下で順番にご説明していきます。1つずつ記入してみましょう。

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1枚目:被保険者(申請者)情報と振込先指定口座の書き方。

全国健康保険協会協会けんぽ健康保険被保険者被扶養者世帯合算高額療養費支給申請書本人(被保険者)書き方1-2
全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)書き方1

出典元:全国健康保険協会、健康保険証(被保険者証)の交付

では、家族の医療費を合算する高額療養費の書類を、全国健康保険協会の申請用紙で書いていきます。1枚目の記入内容は、加入している健康保険についての情報です。

1枚目で使う保険証は、「本人(被保険者)」の方の保険証です。「家族(被扶養者)」の方の保険証は、2枚目で使うので、そのまま用意しておきます。

わかりやすいように、記入しやすいように、高額療養費の申請書と本人(被保険者)の健康保険証を並べると、書きやすくなります。

鉛筆で薄く下書きをしてから清書しても大丈夫なので、ゆっくり落ち着いて記入してみてください。

 

被保険者(申請者)情報

被保険者証の記号・番号

まず最初に、全国健康保険協会に加入されている健康保険の情報を書きます。青いカードタイプで、本人(被保険者)の保険証から記入していきます。

被保険者証の記号・番号は、にある記号と番号です。

記号は数字8ケタ、番号は右側の数字を、高額療養費の書類に書いてください。番号に数字の桁数はありません。1ケタ~5ケタなど、患者さんによって変わります。

 

氏名・印

氏名・印は、保険証のに記載されている患者さんのお名前です。被保険者本人、会社で働いている方、一般的に世帯主の方です。

患者さんの氏名を、漢字とフリガナで書きます。※フリガナは、カタカナです。

印鑑は、本人(被保険者)の患者さんが自分で、還付申請の書類を記入された時は不要。不安なら、押印すれば間違いありません。

 

生年月日

生年月日は、保険証のにある、患者さんの誕生日になります。

昭和か平成にレ点(チェックマーク)をつけて、右の□(四角)に年月日を書いてください。

 

住所・電話番号

住所・電話番号は、患者さんの住所と電話番号を書く欄です。

住所は、郵便番号、都道府県から正しく記入します。

電話番号は、自宅や携帯など繋がる番号なら、どちらでも大丈夫です。

 

振込先指定口座

振込先指定口座は、高額分になった医療費を振込で返金してくれる銀行口座です。

空白や記入漏れなどがあれば、全国健康保険協会から連絡がきます。忘れずにご記入ください。

原則は、本人(被保険者)の患者さん、本人名義の口座です。(このページでいうと、協会太郎(キョウカイ タロウ)さんの銀行口座になります。)

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2枚目:被保険者氏名と申請内容の書き方。

全国健康保険協会協会けんぽ健康保険被保険者被扶養者世帯合算高額療養費支給申請書世帯合算書き方1-2 医療費請求書兼領収証例1-2

続きまして、家族の医療費を合算して、高額療養費の申請をする、全国健康保険協会の書類。2枚目の記入内容は、病院で支払った3割負担の医療費についてです。

今度は、病院の領収証を見ながら、還付手続きの申請書を書きます。保険証は、本人(被保険者)と家族(被扶養者)と、両方ともご用意ください。

では、1か所ずつ、ひとりずつ、1病院ごと、1調剤薬局ごとに、書いていきます。

 

被保険者氏名

まず一番左上にある被保険者氏名は、本人(被保険者)の保険証や、還付申請書類1枚目のと同じです。

本人(被保険者)の患者さんのお名前を記入してください。

 

申請内容

1⃣の診療月は、いつの高額療養費を申請するのか?です。高額療養費の手続きをする「年月」を和暦(平成)で書きます。

2⃣の受信者は、誰の申請をするのか?です。1.被保険者か、2.家族(被扶養者)の区分を書きます。

  • 保険証が本人(被保険者)なら、「1」(1.被保険者)
  • 保険証が家族(被扶養者)なら、「2」(2.家族(被扶養者))

3⃣の療養を受けた医療機関・薬局の名称と住所は、病院や薬局の名所と住所です。高額療養費を申請する病院や薬局の名前と住所を記入します。領収証に書いてある住所や電話番号をそのまま書けばOKです。

 

療養の内容などについて

4⃣の傷病名、療養を受けた期間、入院通院の別は、「病名、期間、入院か外来か」、ということを聞いています。

傷病名は、病名です。医師から言われた病名で大丈夫です。また入院医療費の申請なら、入院時に医師または看護師からもらう「入院診療計画書」にも書かれています。わからなければ、病院に聞いてみてください。

療養を受けた期間は、高額療養費を申請する月は、何日から何日まで受診したか?です。つまり、領収証の期間を書けばOKです。

高額療養費の還付申請は、1か月毎なので、4月25日~5月15日までなど、月をまたいで入院していたら、月末で一度区切ります。(例)4月分の申請→「4月25日~30日」。5月分の申請→「5月1日~5月15日」です。

外来(通院)分を申請する場合は、4月5日、12日、19日、26日、だとしたら、「4月5日~4月26日」というように記入します。

入院通院の別は、入院分か?外来(通院)分か?です。入院費の申請は「1」、外来費の申請は「2」です。

 

医療機関等で支払った金額などについて

5⃣の項目は、高額分を含めて医療費をいくら病院に支払ったのか?を書きます。

「支払った額のうち、保険診療分の金額(自己負担額)」は、3割負担の医療費です。入院中の食事代や病衣代などは含まれません。

「自己負担額が不明の場合は、支払った総額」は、3割負担の医療費と入院中の食事代、病衣代など自費分も含めた全部の合計金額です。

病院の領収証を確認して、健康保険を使って、患者さんが支払った3割負担分の金額がわかれば、上の「支払った額のうち、保険診療分の金額(自己負担額)」に書きます。

『3割負担など、わからない。』という患者さんは、支払った全額を、下の「自己負担額が不明の場合は、支払った総額」に記入します。(入院中の食事代、自費も全部の金額です。)

 

6⃣の項目は、健康保険以外の保険証を使いましたか?ということです。

「他の公的制度から医療費の助成を受けていますか」は、例えば、心身障害受給者証やひとり親受給者証、特定疾患など。社会保険や国民健康保険以外に持っている保険証を使ったかどうか?です。

全国健康保険協会の保険証しか持っていなければ、「2.いいえ」になります。

 

7⃣の項目は、過去1年間(過去12か月)で、高額療養費を使ったことがあるのか?を聞かれています。

はじめての高額療養費なら、空欄のまま何も書かなくて大丈夫です。

 

家族の医療費を合わせて高額療養費申請をする場合、2枚目、申請内容の1⃣~7⃣までを、縦に全員分記入します。

書く欄は、1枚につき、3か所分までなので、4か所以上あるときは、2枚目だけをコピーして書きます。

例:1枚目1枚、2枚目2枚。合計3枚。

  • 1枚目、健康保険の情報や還付の振込銀行口座。
  • 2枚目、その1、夫の病院分、夫の調剤薬局分、妻の病院分。
  • 2枚目、その2、妻の調剤薬局分。

→2枚目をコピーして記入することは、こちらのページでご説明しています。ご記入の参考にしてください。

 

「この高額療養費の申請書はどこでもらえるんだろう?」「家族全員分を合算して高額療養費の請求をしたい。」という方は、全国健康保険協会の公式サイトからダウンロードです。

→協会けんぽの健康保険高額療養費支給申請書はこちら

 

高額療養費の回数や計算方法については別の記事でご説明しています。こちらのページにまとめてありますので、参考になれば幸いです。

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ABOUTこの記事をかいた人

専門学校で3年間、医療事務の勉強。医療事務や診療情報管理士の資格を取得しました。就職先も、大きな総合病院から小さなクリニックまで、4か所で医療事務の仕事をしてきました。健康保険や高額療養費、入院費、外来費、DPCの計算、医療費は難しい。なので現在は、専門学校で勉強してきたことと、元医療事務の経験を元に、困ってる患者さんへブログで医療費の情報を発信しています。