協会けんぽの健康保険高額療養費支給申請書の書き方。世帯合算の場合。

「家族の医療費をまとめて高額療養費にしたい。」、「高額療養費支給申請書の世帯合算の書類の書き方を知りたい。」という方へ。

全国健康保険協会の保険証を元に書いてみました。

今回は家族の医療費を合わせる、高額療養費の世帯合算する書類で書き方をご説明します。

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申請する患者さんの保険証を用意します。

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)書き方1 全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書家族(被扶養者)書き方1

まずは、高額療養費の申請をする患者さんの保険証を準備します。

今回は全国健康保険協会という青いカード型保険証。世帯合算なので、家族全員分を合わせて高額療養費の申請をします。

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高額療養費の申請する期間の領収証をすべて用意します。

医療費請求書兼領収証例1-2

今回高額療養費を申請する期間の領収証を準備します。

請求書兼領収証なら『領収印』が押されてることを確認してください。

押されてないものは、ただの請求書なので、「支払ってない」ということで領収証の効力がありません。

患者さんの領収証と、病院から健康保険に出す請求書に、不一致があると審査で通らなくて時間がかかってしまうことがあります。

領収証も高額療養費を手続きする患者さんの分を、すべて集めてください。病院と調剤薬局も、申請する期間に支払った領収証が必要です。

 

健康保険高額療養費支給申請書を用意します。

全国健康保険協会協会けんぽ健康保険被保険者被扶養者世帯合算高額療養費支給申請書世帯合算書き方1-1

「健康保険 被保険者、被扶養者、世帯合算高額療養費 支給申請書」という名前の申請書です。名称が長くて漢字が多いですが、申請書の上に記載されています。

家族の医療費を合わせて高額療養費を手続きする場合は、一度の申請に2枚必要です。枚数の確認もしておきましょう。

ピンクで囲った枠の中を、記入していきます。

 

1枚目:被保険者(申請者)情報と振込先指定口座の書き方。

全国健康保険協会協会けんぽ健康保険被保険者被扶養者世帯合算高額療養費支給申請書本人(被保険者)書き方1-2 全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)書き方1

書きやすくするために、申請書と保険証を並べておきましょう。

本人と家族の保険証がありますが、「本人」のほうを見ながら記入します。(これからでてくる番号も本人の保険証が見本です。)

 

被保険者(申請者)情報

被保険者証の記号・番号

保険証のの記号と番号。

記号は左の数字、番号は右の数字です。

保険証の通りに書いてください。

 

氏名・印

保険証のの名前。

漢字とフリガナを書きます!フリガナはカタカナです。

印鑑は氏名の本人が記入したらいりません。もし不安だったら押しておけば無難です。

 

生年月日

保険証のの誕生日。

昭和か平成にレ点つけて、右の四角に年月日を書いてください。

 

住所・電話番号

氏名に書いた人の住所を郵便番号と都道府県から記入します。

電話番号は家でも携帯でも、繋がればどこでも大丈夫です。

 

振込先指定口座

高額になった医療費を、振り込みで返してもらうので、振り込んでほしい銀行口座を書きます。

振込先指定口座を書かないと振り込まれないで、全国健康保険協会から電話など連絡がきます。忘れずにご記入ください。

 

2枚目:被保険者氏名と申請内容の書き方。

全国健康保険協会協会けんぽ健康保険被保険者被扶養者世帯合算高額療養費支給申請書世帯合算書き方1-2 医療費請求書兼領収証例1-2

2枚目は領収証を参考に記入していきます。

病院の住所や電話番号、支払った金額は覚えてないことが多いです。

これから1項目ずつ書くことをご説明します。

ひとり、1病院(1薬局)ずつ、書きます。

 

被保険者氏名

上の被保険者氏名は1枚目の②と同じです。

保険証にある名前です。

 

申請内容

1⃣はいつの高額療養費を申請するのか、年月を書いてください。月単位で何月分と記入します。

2⃣は誰の申請をするのか、1か2の区分を書きます。

  • 保険証が本人なら「1」(1.被保険者)
  • 保険証が家族なら「2」(2.被扶養者)

3⃣は病院や薬局の名称と住所です。領収証に書いてある住所や電話番号をそのまま書けばOKです。

 

療養の内容などについて

4⃣は病名、期間、入院か外来かを書いていきます。

傷病名は病名です。わからないときは病院にお問い合わせください。

療養を受けた期間は領収証の期間です。

1か月毎なので4月25日~5月15日までなど、月をまたいで入院していたら、月末で一度区切ります。(例)4月分の申請→「4月25日~30日」。5月分の申請→「5月1日~5月15日」です。

入院通院の別は、入院費は「1」、外来費や薬局の分は「2」です。

 

医療機関等で支払った金額などについて

5⃣は入院費をいくら支払ったか書きます。

領収証から支払った3割分の金額がわかるなら、上の「支払った額のうち、保険診療分の金額(自己負担額)」に書いてください。

『3割負担がわからない。』という方は病院で支払った合計額を、下の「自己負担額が不明の場合は支払った総額」に書きます。(入院中の食事代、自費も含めた、全部の金額です。)

6⃣は健康保険だけ使ったのなら、「2」になります。

 

7⃣ははじめての高額療養費なら、空白です。

 

1⃣~7⃣までを縦に全員分記入します。

 

「家族で合わせて高額療養費の手続きをする申請書はどこにあるの?」という方は、全国健康保険協会の公式サイトからダウンロードできます。

→健康保険 高額療養費 支給申請書はこちら

 

保険証や健康保険などについての記事は他にもあります。参考にご覧ください。

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