医療費を家族で合算する方法。高額療養費の「世帯合算」とは?

全国健康保険協会協会けんぽ保険証例本人(被保険者)

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最近、病院や市役所、各健康保険では、「限度額適用認定証」という患者さん別に、個人で使う高額療養費の方法を案内されています。

ですが、高額療養費には、家族の医療費を合計して、高額療養費を申請する方法もあります。

限度額適用認定証では、80,100円の限度額が、患者さんひとりずつに発生します。しかし、医療費を家族で合算すると、80,100円は1回だけ。あとは1%分だけを支払えばよくなります。

今日は、高額療養費の家族で合算する世帯合算とは何か?個人で使う高額療養費とどう違うのか?ということを、わかりやすく解説していきます。

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家族全員分をまとめて、1つの医療費として高額療養費適用できます。

高額療養費は、同じ健康保険に加入していれば、ご家族の医療費を合わせて限度額までのお支払いにできます。

たとえば、夫と妻が、それぞれ3割負担で100,000円の医療費になったとします。

すると、まず限度額適用認定証を手続きすると、区分ウの場合、80,763円ずつになります。ですが、同じ健康保険に加入していると、夫婦の医療費を合わせて80,100円+1%の限度額にできます。

患者さん個人で高額療養費の計算をするのではなく、健康保険に加入している1世帯別で高額療養費の計算をする。高額療養費を家族で合算することを、「世帯合算」といいます。

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世帯合算のイメージ。区分ごとの最低限度額は「基本料金」のようなものです。

個人で高額療養費は、スマホや携帯電話。ひとり、80,100円ずつ限度額がかかります。

  • 夫、100,000円→80,763円(80,100円+663円)
  • 妻、100,000円→80,763円(80,100円+663円)

↑患者さんひとりずつ個人で高額療養費を利用すると、100,000円が80,763円になります。

患者さんひとりずつに、区分ウの限度額「80,100円」の限度額がかかります。結果、医療費は約20,000円ずつで、40,000円ほどしか減額になりません。

この高額療養費の限度額は、電話の基本料金のようなものです。例:80,100円(基本料金)+663円(従量制)。

電話料金でいうと、個人での高額療養費は、スマホや携帯電話の基本料金ですね。

 

家族(世帯)で高額療養費は、自宅の固定電話。全員まとめて、80,100円が1回だけ。

夫婦、2人分で、200,000円→84,096円(80,100円+3,996円)

↑旦那さんと奥さん、ご家族の医療費を合わせて、高額療養費の申請をすると、半分以下の料金になります。

 

  • 夫、100,000円→80,763円(80,100円+663円)
  • 妻、100,000円→3,333円

↑84,096円の内訳は、このようなイメージです。

夫の80,763円+妻の3,333円=2人で高額療養費を使えば、84,096円になる。ひとりが80,100円を負担したから、支払わなくてもよくなります。

 

  • ○○家(区分ウ)の基本料金、【80,100円】
  • 夫、100,000円→1,998円
  • 妻、100,000円→1,998円

↑電話料金で考えると、家族での高額療養費は、ご自宅にある固定電話の料金に似ています。

『スマホや携帯は端末ごとに基本料金がかかります。でも固定回線にすれば、基本料金は1つで済みますよ。』

というイメージです。この電話料金を高額療養費にすると、

『一家族で高額療養費の申請をすれば、最低金額(限度額)は、80,100円が1回だけ。あとは夫も妻も子供も、家族みんな合わせた医療費の1%分だけ負担すればいいですよ。』

というイメージです。

 

家族の医療費を合算する時は、高額療養費の限度額適用認定証は使えない。

家族で医療費をまとめて高額療養費の申請をする「世帯合算」は、限度額適用認定証が使えません。限度額適用認定証は、個人で使える高額療養費なのです。

そのため、高額療養費を家族で合算する場合は、『還付申請(償還払い)』での手続きになります。

また、高額療養費の世帯合算には、同じ健康保険に加入していること、1か月21,000円以上であること、という条件があります。詳しくはまた別のページにまとめますので、少々お待ちください。(準備中)

 

高額療養費の申請書類を書くのは、慣れないことと思います。よくわからない単語でお困りのことと思います。なので、高額療養費の申請書の書き方については、別の記事で解説させて頂きました。使う申請書も合わせて、こちらでご案内してますので、ご利用ください。

→協会けんぽの高額療養費還付手続き申請書の書き方。世帯合算の場合。はこちら

 

加入されている健康保険が全国健康保険協会なら、ネットで申請書をダウンロードできます。あとは、記入して送るだけで高額分が戻ってきます。

→協会けんぽの高額療養費の申請書ダウンロードはこちら

 

また、

  • 「限度額適用認定証を申請した方がいいのか?」、
  • 「限度額適用認定証を使った方がいいのか?」、
  • 「還付手続きの方がいいのか?どちらの方が得なのか?」、

という件については、こちらの記事でご説明しています。

入院と外来の話ですが、合算という点では、考え方は同じです。最終的な結果としては、どちらも同じなので、ご安心ください。

→入院と外来、医療費を合算するなら還付申請。高額療養費の申請を1回。はこちら

 

このページでは、家族の医療費を合わせて高額療養費の申請をする方法を書きました。しかし、高額療養費は、患者さんひとりずつ個人でも、手続きができます。こちらに詳細をまとめてあります。事例集もご覧いただくと、イメージしやすいです。

→病院2か所の医療費を安くしたい。高額療養費の対象になる条件2つ。はこちら

→高額療養費の合算パターン事例集。21,000円未満だった病院は対象外。はこちら

 

高額療養費の回数や計算方法については別の記事でご説明しています。こちらのページにまとめてありますので、参考になれば幸いです。

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2 件のコメント

  • こんにちは!
    とってもわかりやすかったです!
    今まで「高額療養費」の疑問で、協会けんぽのHPを読んでも、
    理解できなかったことが全部わかりました!
    (家族の合算のこととか、多数該当のことなど・・・)
    ありがとうございます。(^O^)

    • こんにちは!
      コメントありがとうございます。
      わからないことが解決できてよかったです!
      医療費のことで何か不明なことがあれば
      お問い合わせください^^
      しづくさんの疑問にお答えします!

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    ABOUTこの記事をかいた人

    専門学校で3年間、医療事務の勉強。医療事務や診療情報管理士の資格を取得しました。就職先も、大きな総合病院から小さなクリニックまで、4か所で医療事務の仕事をしてきました。健康保険や高額療養費、入院費、外来費、DPCの計算、医療費は難しい。なので現在は、専門学校で勉強してきたことと、元医療事務の経験を元に、困ってる患者さんへブログで医療費の情報を発信しています。