協会けんぽの高額療養費支給申請書、申請内容が4か所以上の時の書き方。

病院医療費解説高額療養費支給申請書内容3か所以上記入欄4

全国健康保険協会で高額療養費の還付手続きをする申請書、2枚目の申請内容。医療費や病院名、期間を記入する欄は3か所分しかない。

申請内容は、患者さん別に、入院・外来、医科・歯科、病院・調剤薬局、それぞれ記入していくので、記入欄がたりなくなってしまいますよね。

そこで「4か所めを記入するには、どうしたらいいのだろうか?」と、高額療養費の申請書の書き方で、お困りの患者さん、ご家族の方へお答えします。

申請内容が4か所以上あるときは、高額療養費支給申請書の2枚目だけを、必要な枚数分コピーして使います。

高額療養費支給申請書の2枚目、申請内容の記入欄は3か所分。4か所あるときは?

病院医療費解説高額療養費支給申請書内容3か所以上記入欄1

出典元:全国健康保険協会

全国健康保険協会(協会けんぽ)で、高額療養費の還付手続き(償還払い)をするときは、申請書が2枚セットになっています。

申請書の名前は、「健康保険 高額療養費 支給申請書」です。

1枚目は被保険者情報(本人)、なので会社で働いている世帯主の情報、それと高額分を健康保険から返金してもらうための振込銀行口座を書きます。

2枚目は、主に、患者さんは誰が、いつ、どこの病院を受診して、いくら(何円)病院にお支払いしたのか?という医療費の情報を書きます。

 

病院医療費解説高額療養費支給申請書内容3か所以上記入欄2

出典元:全国健康保険協会

今回、このページでご説明しているのは、高額療養費支給申請書の2枚目、医療費や受診期間などを記入する「申請内容」のところです。

申請内容は、患者さん、入院・外来、医科・歯科、病院・調剤薬局ごとに書いていきます。

なので、内科、内科の調剤薬局、外科、外科の調剤薬局と、病院2か所でもそれぞれの調剤薬局で、患者さんが1人だとしても合計4か所分の医療費を申請するのです。

また、夫の入院分、外来受診と調剤薬局。妻の外来受診と調剤薬局。となれば、患者さんが2人で、合計5か所分の医療費を申請します。

すると、「申請内容の記入欄が3か所分しかないので、4か所目以降をどうしたらいいのだろうか?」ということです。

「【高額療養費支給申請書】全体の書き方が知りたい!」ということであれば、別のページになります。本人、家族、世帯合算でそれぞれわけて解説しています。保険証を確認しながら、記入してください。

→「協会けんぽの高額療養費還付手続き申請書の書き方。保険証が【本人】の場合。」はこちら

→「協会けんぽの高額療養費還付手続き申請書の書き方。保険証が【家族】の場合。」はこちら

→「協会けんぽの高額療養費還付手続き申請書の書き方。【世帯合算】の場合。」はこちら

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医療費の申請内容が4か所以上あるときは2枚目だけをコピーして使います。

病院医療費解説高額療養費支給申請書内容3か所以上記入欄3

出典元:全国健康保険協会

高額療養費支給申請書の申請内容が4か所以上あるときは、2枚目だけコピーします。

高額療養費支給申請書の1枚目は、被保険者情報で世帯主の方の情報と、振込銀行口座です。なので、何枚も書く必要はありません。

記入欄がたりないのは2枚目の申請内容だけなので、2枚目だけを必要な分だけコピーして記入・申請します。

外来受診2か所と調剤薬局2か所で、医療費の申請が4か所分あるなら、2枚目が2枚。

外来受診3か所と調剤薬局3か所、入院1か所で、医療費の申請が7か所分あるなら、2枚目が3枚。

患者さん、入院、外来、病院、調剤薬局、それぞれに分けて必要な分だけ、2枚目をコピーしましょう。申請内容の記入欄が余る場合は、空欄で大丈夫です。

申請内容が4か所以上のときは、高額療養費支給申請書が合計3枚になります。

病院医療費解説高額療養費支給申請書内容3か所以上記入欄5

高額療養費支給申請書の2枚目は、申請内容の記入欄が3か所分しかないです。

なので4か所、5か所と申請する医療費がある場合は、2枚目だけ必要な枚数分をコピーして使います。

1枚目、被保険者情報と振込銀行口座と、2枚目、申請内容が2枚で、高額療養費支給申請書は合計3枚を全国健康保険協会に送ります。

通常であれば、高額療養費支給申請書の2枚綴りで送るところです。しかし、申請内容が4か所以上あるときは、申請書が3枚や4枚になりますので、ご注意ください。

外来受診時に調剤薬局でお薬をもらえば、2か所分。病院が2か所になれば、高額療養費の申請は4か所分。1か月21,000円を超えていれば、入院や歯科などもまとめて高額療養費の申請をできるので、さらに記入欄が必要になります。

毎月、高額療養費の還付手続きをする患者さん、ご家族の方は、2枚目だけ多めにコピーしておくと、申請書がたりなくなったり、慌てずに済みますよ。

高額療養費の還付手続きは、多く支払ったお金(医療費)が戻ってくる申請なので、落ち着いて記入してくださいね。

 

ご家族の医療費をまとめて高額療養費の申請をするには、4つの条件があります。詳しくはこちらの記事に書いてありますので、一度ご確認ください。

→家族の医療費を合わせて申請。高額療養費の世帯合算する条件4つ。はこちら

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