協会けんぽの限度額適用認定証。本人(被保険者)で申請書の書き方。

「協会けんぽの限度額適用認定申請書って何をどう書いたらいいの?」、「全国健康保険協会の書類がよくわからない。」という方もいます。

高額療養費の限度額適用認定申請書を実際に書きましたので、画像にしてご説明します。

今回は全国健康保険協会で、保険証が本人(被保険者)の場合の書き方です。

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限度額適用認定証を申請する患者さんの保険証を用意します。

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)書き方1

限度額適用認定証の手続きも、見慣れない書類でよくわからない方が多いです。

今回は全国健康保険協会という健康保険で、高額療養費の書類記入方法をお教えします。

青いカード型の保険証の上に「本人(被保険者)」と書かれている患者さんについてです。

限度額適用認定証の申請をする時が、お手元に健康保険証をご準備ください。

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高額療養費の申請書で記入は2か所だけ。

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)書き方2-1

↑上の画像が協会けんぽで「本人(被保険者)」という保険証をお持ちの申請書です。

「健康保険限度額適用認定申請書 (70歳未満の上位所得者・一般所得者用)」という名前になります。

一番上の「被保険者情報」と、下の「日付」を記入します。

 

限度額適用認定申請書の被保険者情報の書き方

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)書き方2-2 全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)書き方1

被保険者情報は書くところが4項目あります。

間違えないように保険証を見ながら記入することをおすすめします。

心配であれば、鉛筆で下書きをしても大丈夫です。

 

被保険者証の記号・番号

保険証のの記号と番号です。

記号は数字8ケタ、番号は右側の数字になります。

 

氏名・印

保険証のの名前です。

患者さんの名前を、漢字と、フリガナをカタカナで書きます。

印鑑は本人が記入した時は必要ありません。押印しても受理されますので、ご安心ください。

 

生年月日

保険証のの誕生日です。

昭和か平成にチェックをつけて、右の6マスに年月日を書きます。

 

住所・電話番号

氏名に書かれた患者さんの住所と電話番号を記入します。

住所は郵便番号と都道府県から書きます。

電話番号は自宅でも、携帯電話でもOKです。

 

最後に日付を書いたら完成です。

あとは記入した日付を書いて、出来上がりです。

日付欄は、申請代行者欄の下にある「上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。」の右横です。

 

「限度額適用認定申請書はどこにあるのか知りたい。」「高額療養費の書類が欲しい。」という方は全国健康保険協会のサイトからダウンロードできます。

→協会けんぽの健康保険限度額適用認定申請書はこちら

 

高額療養費の回数や計算方法については別の記事でご説明しています。健康保険についてまとめたページにありますので、参考になれば幸いです。

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ABOUTこの記事をかいた人

専門学校で3年間、医療事務の勉強。医療事務や診療情報管理士の資格を取得しました。就職先も、大きな総合病院から小さなクリニックまで、4か所で医療事務の仕事をしてきました。健康保険や高額療養費、入院費、外来費、DPCの計算、医療費は難しい。なので現在は、専門学校で勉強してきたことと、元医療事務の経験を元に、困ってる患者さんへブログで医療費の情報を発信しています。