協会けんぽの限度額適用認定証。本人(被保険者)で申請書の書き方。

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限度額適用認定証の手続きは、見慣れない書類で、よくわからない方が多いです。記号や番号など、健康保険の専門用語もどこに書いてある数字を書けばいいのか。大体の見当がついても、「この数字を書けばいいの?」と不安になりますよね。

なので、限度額適用認定証の申請書を実際に書いて画像でご説明します。

書類は加入している健康保険や、本人か家族の区分、住民税の課税・非課税の区分で異なります。この記事で書いてある書類は、こちらです。

  • 健康保険が、「全国健康保険協会」に加入している患者さん。
  • 保険証の区分が、「本人(被保険者)」の患者さん。
  • 住民税が「課税」世帯の患者さん。※一般課税世帯、上位所得者です。

今回は高額療養費の限度額適用認定証の申請書。全国健康保険協会で、保険証が本人(被保険者)の場合の書き方です。

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限度額適用認定証を申請する患者さんの保険証を用意します。

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)書き方1

出典元:全国健康保険協会、健康保険証(被保険者証)の交付

「全国健康保険協会」という健康保険で、高額療養費の書類記入方法を解説していきます。保険証には、本人(被保険者)と家族(被扶養者)で2種類あります。※家族の部分には、扶養と書かれている場合もあります。

今回は、青いカード型の保険証の上に「本人(被保険者)」と書かれている患者さんの限度額適用認定証を申請するときの書き方です。限度額適用認定証の申請をする時は、お手元に健康保険証をご準備ください。

全国健康保険協会の家族(被扶養者)の保険証をお持ちの患者さんは、別の記事に書いてあります。こちらをご覧ください。

→家族(被扶養者)の保険証をお持ちの患者さんはこちら

 

また、社会保険に加入している患者さんにも、一般課税世帯や上位所得者と、住民税非課税世帯がいます。全国健康保険協会の限度額適用認定証の申請書は、課税世帯か非課税世帯かで、2種類あります。

このページでは、一般課税世帯と上位所得者で、協会けんぽの限度額適用認定証を申請する患者さん向けです。

住民税非課税世帯の場合、記入する申請用紙も違うので、別の記事をご用意してます。こちらをご覧ください。

→本人(被保険者)で、住民税非課税世帯の患者さんはこちら

→家族(被扶養者)で、住民税非課税世帯の患者さんはこちら

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本人は限度額適用認定証の申請書に記入するところ2か所です。

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)書き方2-1

健康保険が協会けんぽで「本人(被保険者)」の保険証をお持ちの患者さんは、この限度額適用認定証の申請書を使います。

「健康保険限度額適用認定申請書 (70歳未満の上位所得者・一般所得者用)」という名前になります。

この書類で記入するところは、一番上の「被保険者情報」と、下の「日付」で、2か所です。

 

限度額適用認定申請書の被保険者情報の書き方

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)書き方2-2 全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)書き方1

出典元:全国健康保険協会、健康保険証(被保険者証)の交付

限度額適用認定証の申請書類で、「被保険者情報」は書くところが4項目あります。

保険証の記号や番号など間違えないように、患者さんの保険証を見ながら記入することをおすすめします。心配であれば、鉛筆で下書きをしても大丈夫です。

 

被保険者証の記号・番号

被保険者の記号と番号は、保険証の①にある数字を書きます。

記号は数字8ケタ、番号は右側の数字になります。空きマスができる場合は、左詰めです。

 

氏名・印

氏名・印は、保険証の②にある氏名。患者さんであり、会社で働いている方のお名前です。

患者さんの名前を、漢字と、フリガナをカタカナで書きます。

印は印鑑で、患者さん本人がこの限度額適用認定証の書類を記入した時は必要ありません。不安な方は押印しても受理されますので、ご安心ください。

 

生年月日

生年月日は、保険証の③にある誕生日です。

昭和か平成にチェックをつけて、右の6マスに年月日を数字で書きます。

 

住所・電話番号

住所・電話番号は、氏名に書かれた患者さんの住所と電話番号を記入します。

住所は、郵便番号と、都道府県から番地まで書きます。

電話番号は、自宅でも携帯電話でも、どちらでもOKです。

 

最後に日付を書いたら完成です。

あとは記入した日付を書いて、限度額適用認定証申請書の出来上がりです。

日付欄は、申請代行者欄の下にある「上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。」の右横です。

 

「限度額適用認定申請書はどこにあるのか知りたい。」「高額療養費の書類が欲しい。」という方は全国健康保険協会のサイトからダウンロードできます。

→協会けんぽの健康保険限度額適用認定申請書はこちら

 

高額療養費の回数や計算方法については別の記事でご説明しています。こちらにありますので、参考になれば幸いです。

→高額療養費まとめ。限度額適用認定証や回数、計算、合算など。はこちら

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ABOUTこの記事をかいた人

専門学校で3年間、医療事務の勉強。医療事務や診療情報管理士の資格を取得しました。就職先も、大きな総合病院から小さなクリニックまで、4か所で医療事務の仕事をしてきました。健康保険や高額療養費、入院費、外来費、DPCの計算、医療費は難しい。なので現在は、専門学校で勉強してきたことと、元医療事務の経験を元に、困ってる患者さんへブログで医療費の情報を発信しています。