協会けんぽの限度額適用認定証。非課税世帯の本人で申請書の書き方。

「全国健康保険協会で限度額適用認定申請書の書き方を知りたい。」、「協会けんぽの高額療養費に使う書類がわからない。」という方もいます。

また、低所得者さんなど、住民税非課税世帯であれば、申請用紙が別に用意されています。

今回は健康保険が協会けんぽで非課税世帯。本人(被保険者)の保険証を持ってる。という患者さんが手続きする限度額適用認定証の書き方をお教えします。

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限度額適用認定証が欲しい患者さんの保険証が必要です。

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)書き方1

「限度額適用認定証の申請書類が難しい。」、とよく患者さんにいわれます。

今回は全国健康保険協会という健康保険で、限度額適用認定証の手続き用紙の書き方をご説明します。

青いカード形式になった保険証で「本人(被保険者)」と書かれている患者さんです。

申請書には保険証の情報を元にして記入することがありますので、お手元にご準備しておきましょう。

また、当記事では、住民税を支払っていない非課税世帯の方向けです。一般課税世帯か住民税非課税世帯か、ご自身でわからなければ、市役所またか役場で確認してから書類を記入しましょう。

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申請書類の3~4か所に記入。市町村長の証明をもらう。

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)非課税書き方2

↑上の画像が全国健康保険協会の「本人(被保険者)」の保険証を持っている患者さんの手続き書類になります。

患者さんが記入する場所はピンクの部分です。

1枚目は3か所。画像・左の一番上「被保険者情報」と、真ん中の「認定対象者欄」、また下にある「日付」。

2枚目は1か所。上の「長期入院欄」。該当患者さんだけなので、書かない方もいます。

青色部分は市区役所(町村役場)が書くところです。

 

住民税非課税世帯の患者さん用で、高額療養費の申請書があります。

「健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定 申請書(市区町村民税非課税などの低所得者用)」という名前です。申請書は2枚セットなので、枚数もご確認ください。

非課税世帯は入院時の食事代も安くなるので、名称も長くなってしまいます。

「限度額適用」は医療費、「標準負担額減額認定」は食事代。

「1枚び証書で入院と外来の高額療養費制度に適用できますよ。」、という意味です。

 

1枚目の書き方。被保険者情報と認定対象者欄、日付。

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)非課税書き方3 全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)書き方1

「本人(被保険者)」の患者さんは、保険証から転記するところは3項目です。

保険証を申請書の横において、書くと間違いにくくなります。

鉛筆なら下書きもできますので、軽く書いてから清書も良いです。

 

被保険者情報

被保険者証の記号・番号

保険証の①の記号と番号です。

記号は数字8ケタ、番号は右側の数字を書きます。

 

氏名・印

保険証の②の名前です。

患者さんの名前を漢字とカタカナでフリガナを書いてください。

印鑑は患者さん本人が書いた時はいらないです。押印をすれば間違いはありません。

 

生年月日

保険証の③の誕生日になります。

昭和か平成にチェックをして、右にあるマスの中に年月日を書きます。

 

住所・電話番号

氏名に書いた患者さんの住所と電話番号を書いてください。

郵便番号と都道府県から住所を記入します。。

電話番号は自宅や携帯電話など、どこでも大丈夫です。

 

認定対象者欄

療養を受ける方(氏名・生年月日)

認定対象者欄の療養を受ける方は、患者さんの名前と生年月日です。

上の被保険者情報で書いた氏名・生年月日と同じになります。

保険証につけた番号でいう②と③です。

 

療養予定期間

療養予定期間は長めに書いても「7月まで」です!

7月は年収で住民税が確定後、市町村役場に届いて、課税世帯や非課税世帯が決まる時期。

8月以降も継続して非課税世帯か、一般課税世帯になるのか、わからないため、7月までの申請になります。

 

療養する方は、長期入院されましたか?

住民税非課税世帯は、長く入院していたら食事代が更に安くなります。

高額療養費の区分にもよりますが、過去1年以内に90日以上入院していたら、91日目から1食あたりの料金が減額されます。

療養する方は、長期入院されましたか?は、「はい」か「いいえ」にチェックするだけです。

「はい」なら2枚目の『長期入院欄』も記入する欄があります。

「いいえ」なら続きはありません。

※未記入だと90日入院していても、食事代が変わりません。必ずチェックを入れましょう。

 

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)非課税書き方1-1

「いいえ」にチェックをつけた方は、日付を記入したら患者さんが書くところは終了です。

あとは市区町村長のサインか、非課税証明書をもらってください。

 

日付

限度額適用認定証の申請書類1枚目の最後は「日付」です。

申請代行者欄の下にある「上記のとおり健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を申請します。」の右横に日付欄があります。

患者さんが高額療養費の申請書に記入した日を書いてください。

 

2枚目の書き方。長期入院欄と市区町村長証明欄。

長期入院欄

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)非課税書き方4

長期入院欄は過去1年間に入院した情報を書くところです。

まず1⃣、2⃣ですね。

  • 申請を行った月以前1年間の入院期間(日数)
  • 入院した保険医療機関等(名称・所在地)

を記入後に、「申請を行った月以前1年間の入院日数合計」を、書くほうが足し算するだけなので書きやすいです。

日付など覚えてなければ、入院費の領収証に記載されている期間を見ればわかります。病院の領収証には病院名称とか住所も載っているため、間違える心配もありません。

 

たとえば、私は平成27年4月~7月の申請で、91日間入院した想定にしました。

高額療養費でいう過去1年間は、上記例の場合、平成26年4月~平成27年3月までです。

過去12か月間に入院した期間、日数、病院名、病院住所を書きます。

何か所でも何日でも、大きい病院でも小さい病院でも、都道府県がどこの病院でも同じです。

仮に「旅行先で1日入院したなぁ。」ということも、1年以内の入院なら全て記入してください。

私の例では3か所だし、入院日数は5日もあれば71日もある。総合病院やクリニック、病院の規模は気にしません。北海道札幌市と東京都品川区、場所も関係ないです。

 

市区町村長証明欄

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)非課税書き方5

低所得者さんの申請書には「私は住民税非課税世帯です。」という証明が必要になります。

  • 市区町村長の署名
  • 非課税証明書を添付

証明の手段は2つあり、どちらも市役所(役場)で手続きできます。

市区町村によっては非課税証明書の名称が課税証明書という場合もあります。「課税証明書で住民税非課税世帯であることを証明している」という意味です。

市役所・役場に申請書2枚を持参して、「ここに市区町村長の署名か、非課税世帯という証明書をください。」と言えば、手続きの仕方や担当の窓口などを案内してもらえます。

 

「限度額適用認定申請書はどこにあるのか知りたい。」「高額療養費の書類が欲しい。」という方は全国健康保険協会のサイトからダウンロードできます。

→協会けんぽの健康保険限度額適用認定申請書はこちら

高額療養費の回数や計算方法については別の記事でご説明しています。健康保険についてまとめたページにありますので、参考になれば幸いです。

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ABOUTこの記事をかいた人

専門学校で3年間、医療事務の勉強。医療事務や診療情報管理士の資格を取得しました。就職先も、大きな総合病院から小さなクリニックまで、4か所で医療事務の仕事をしてきました。健康保険や高額療養費、入院費、外来費、DPCの計算、医療費は難しい。なので現在は、専門学校で勉強してきたことと、元医療事務の経験を元に、困ってる患者さんへブログで医療費の情報を発信しています。