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高額療養費の書類は、記号や番号など、健康保険の専門用語があって、わかりにくいです。「正しいはずだけど、もし間違ってたらどうしよう。」と心配になります。
また、低所得者さんなど、住民税非課税世帯の場合、一般課税世帯・上位所得者用とは別に、申請用紙が用意されていることがあります。
そこで、高額療養費の限度額適用認定証を手続きする非課税世帯の患者さんのために、住民税非課税世帯の申請書を使って、書き方を画像で解説していきます。
書類は加入している健康保険や、本人か家族の区分、住民税の課税・非課税の区分で異なります。この記事で書いてある書類は、こちらです。
- 健康保険が、「全国健康保険協会」に加入している患者さん。
- 保険証の区分が、「本人（被保険者）」の患者さん。
- 住民税が「非課税」世帯の患者さん。※低所得者、住民税非課税世帯の方です。
今回は高額療養費の限度額適用認定証の申請書。全国健康保険協会で、保険証が本人（被保険者）。住民税非課税世帯の場合の書き方です。
目次
限度額適用認定証を手続きする患者さんの保険証をご準備ください。
この記事では、健康保険が「全国健康保険協会」で、高額療養費の手続きする書類の書き方をご説明します。保険証は、本人（被保険者）と家族（被扶養者）で2種類あります。※家族のところは、扶養と表記されている場合もあります。
今回は、協会けんぽの青いカード形式になった保険証で、「本人（被保険者）」と保険証の上に書かれている患者さんの限度額適用認定証を申請するときの記入例です。限度額適用認定証を申請するときは、患者さんの健康保険証をお手元にご用意ください。
また、当記事は、低所得者など、住民税を支払っていない「住民税非課税世帯」の患者さん向けです。一般課税世帯か住民税非課税世帯か、ご自身でわからなければ、市役所またか役場で確認してから書類を記入しましょう。
この記事は、全国健康保険協会で、本人（被保険者）、住民税非課税世帯の患者さんが、限度額適用認定証を申請する時です。
→全国健康保険協会で、家族（被扶養者）、住民税非課税世帯の患者さんはこちら
社会保険の保険証をお持ちの患者さんにも、一般課税世帯・上位所得者と、住民税非課税世帯がいます。全国健康保険協会の限度額適用認定証の申請書は、課税世帯と非課税世帯で、2種類あります。
このページは、住民税非課税世帯で、協会けんぽの限度額適用認定証を申請する患者さん向けです。
一般課税世帯・上位所得者の場合、限度額適用認定証の申請用紙や書き方が異なります。こちらの記事で、ご説明しています。
→全国健康保険協会で、本人（被保険者）、一般課税世帯・上位所得者の患者さんはこちら
→全国健康保険協会で、家族（被扶養者）、一般課税世帯・上位所得者の患者さんはこちら
住民税非課税世帯は、限度額適用認定証の申請書類3～4か所に記入します。
全国健康保険協会の「本人（被保険者）」の保険証を持っている、「住民税非課税世帯」の患者さんの手続き書類になります。
「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（市区町村民税非課税などの低所得者用）」が書類の名前です。申請書は2枚セットなので、枚数もご確認ください。
通常、高額療養費といえば、「限度額適用認定証」です。しかし、住民税非課税世帯の場合、入院時の食事代も安くなるので、名称も長くなってしまいます。
「限度額適用」は医療費、「標準負担額減額認定」は食事代。「1枚の認定証で、入院と外来、食事代まで、高額療養費制度に適用できますよ。」、という意味です。
この書類で患者さんが記入する場所は、ピンクの部分4か所です。
1枚目は、画像の左側3か所。一番上「被保険者情報」と、真ん中の「認定対象者欄」、下にある「日付」。
2枚目は、画像の右側1か所。上の「長期入院欄」。該当患者さんだけなので、書かない場合もあります。詳しくは後でご説明しますので、ご安心ください。
2枚目、画像右側の下にある青色部分は、市区役所（町村役場）が書くところです。患者さんは、何もすることはありません。
1枚目の書き方。被保険者情報と認定対象者欄、日付。
住民税非課税世帯で、保険証が本人（被保険者）の患者さんは、限度額適用認定証の手続き書類に書くことは、「被保険者情報」と「認定対象者欄」の2か所です。
保険証から限度額適用認定証の申請書に記入することは、3項目です。以下で、どこの数字を書けばいいのか、ご案内しますので、心配ありません。
患者さんの保険証を限度額適用認定証の申請書類の横において、見ながら書くと間違いにくくなります。鉛筆で下書きもできますので、軽く書いてから清書も良いです。
被保険者情報
被保険者証の記号・番号
被保険者の記号と番号は、保険証の①の記号と番号です。
記号は保険証の向かって左側の数字8ケタ、番号は右側の数字を書きます。番号は桁数が異なります。1桁～5桁などありますので、保険証に記載されている数字を記入します。
氏名・印
氏名・印は、保険証の②に書かれているお名前です。
患者さんのお名前を、漢字とフリガナを書きます。フリガナはカタカナです。
印鑑は、患者さん本人が限度額適用認定証の申請書を書いた時は、いらないです。不安であれば、押印をすれば間違いはありません。
生年月日
生年月日は、保険証の③の誕生日になります。
昭和か平成にチェックをして、右にあるマスの中に年月日を書きます。
住所・電話番号
住所・電話番号は、氏名に書いた患者さんの住所と電話番号を書いてください。
郵便番号と都道府県から住所を記入します。
電話番号は、自宅や携帯電話など、どこでも大丈夫です。
認定対象者欄
療養を受ける方（氏名・生年月日）
認定対象者欄の療養を受ける方は、患者さんの名前と生年月日です。
上の被保険者情報で書いた氏名・生年月日と同じになります。保険証につけた番号でいう②と③です。
療養予定期間
療養予定期間は、何も書かなくて良いです。空欄でも、「7月まで」しか発行されませんです。
7月は年収で住民税が確定後、市区役所、町村役場に届いて、課税世帯や非課税世帯が決まる時期なので、自動的に7月31日までになります。
8月以降も継続して住民税非課税世帯か、一般課税世帯になるのか、わからないため、7月までの申請になります。
療養する方は、長期入院されましたか？
住民税非課税世帯は、長く入院していたら食事代が更に安くなります。なので、「療養する方は、長期入院されましたか？」という問いがあります。
高額療養費の区分にもよりますが、過去1年以内に90日以上入院していたら、91日目から1食あたりの料金が減額されます。
療養する方は、長期入院されましたか？は、「はい」か「いいえ」にチェックするだけです。
- 「はい」なら2枚目の『長期入院欄』も記入する欄があります。
- 「いいえ」なら続きはありません。
※未記入だと90日入院していても、食事代が変わりません。必ずチェックを入れましょう。
日付
限度額適用認定証の申請書類、1枚目の最後は「日付」です。
申請代行者欄の下にある「上記のとおり健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を申請します。」の右横に日付欄があります。
患者さんが高額療養費の申請書に記入した日を書いてください。
療養する方は、長期入院されましたか？で、「いいえ」にチェックをつけた方は、日付を記入したら患者さんが書くところは終了です。
あとは市区町村長のサインか、非課税証明書をもらってください。
→3か月以上の長期入院していない。「市区町村長証明欄」をみるにはこちら
2枚目の書き方。長期入院欄と市区町村長証明欄。
長期入院欄
長期入院欄は、過去1年間に入院した情報を書くところです。
- 申請を行った月以前1年間の入院期間（日数）の期間だけ
- 入院した保険医療機関等（名称・所在地）
まずは、上記2点を長期入院欄に記入します。後で「申請を行った月以前1年間の入院日数合計」を、書くほうが足し算するだけなので、書きやすいです。
日付など覚えてなければ、前月までの入院医療費領収証に、記載されている期間を見ればわかります。病院の領収証には、病院名称とか住所も載っているため、間違える心配もありません。
たとえば、私は平成27年4月～7月の申請で、過去に91日間入院した想定にしました。
高額療養費でいう過去1年間は、上記例の場合、平成26年5月～平成27年4月までです。
過去12か月間に入院した期間、日数、病院名、病院住所を書きます。何か所でも何日でも、大きい病院でも小さい病院でも、都道府県がどこの病院でも同じです。
仮に「旅行先で5日入院したなぁ。」ということも、1日でも、1年以内の入院なら全て記入してください。
私の例では3か所だし、入院日数は5日もあれば71日もある。総合病院やクリニック、病院の規模は気にしません。北海道札幌市と東京都品川区、場所も関係ないです。
市区町村長証明欄
低所得者さんの限度額適用認定証の申請書には、「私は住民税非課税世帯です。」という証明が必要になります。
- 市区町村長の署名
- 非課税証明書を添付
証明の手段は2つあり、どちらも市役所（役場）で手続きできます。
市区町村によっては非課税証明書の名称が課税証明書という場合もあります。「課税証明書で住民税非課税世帯であることを証明している」という意味です。少々ややこしいですが、非課税世帯の証明書なので、心配ありません。
市役所・役場に、限度額適用認定証の申請書2枚を持参して、「ここに市区町村長の署名か、非課税世帯という証明書をください。」と言えば、手続きの仕方や担当の窓口などを案内してもらえます。
「この限度額適用認定申請書は、どこにあるのか知りたい。」、「高額療養費の書類が欲しい。どこでもらえるんだろう？」という方は、全国健康保険協会のサイトからダウンロードできます。
→全国健康保険協会の健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書はこちら
高額療養費の回数や計算方法については別の記事でご説明しています。健康保険についてまとめたページにありますので、参考になれば幸いです。
→高額療養費まとめ。限度額適用認定証や回数、計算、合算など。はこちら
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