協会けんぽの限度額適用認定証。家族(被扶養者)で申請書記入例。

「全国健康保険協会の限度額適用認定申請書は、どこに何を書けばいいの?」、「協会けんぽの書類記入を教えてほしい。」という方もいます。

限度額適用認定証の申請書に記入して、高額療養費の書類の書き方を解説します。

今回は全国健康保険協会で、保険証が家族(被扶養者)の場合の記入例です。

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限度額適用認定証を申請する患者さんの保険証を準備します。

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書家族(被扶養者)書き方1

高額療養費の手続き書類は、書き方をわからない方が多いです。

今回は社会保険の全国健康保険協会で、限度額適用認定証の申請書記入例をご説明します。

青色でカード形式の保険証の上に「家族(被扶養者)」と記されている患者さんについてです。

限度額適用認定証を手続きする時は、お手元にあると書きやすいです。

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高額療養費の申請書類では3か所書きます。

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書家族(被扶養者)書き方2-1

↑上の画像が協会けんぽで「家族(被扶養者)」の保険証を持っている患者さんの申請書になります。

「健康保険限度額適用認定申請書 (70歳未満の上位所得者・一般所得者用)」が書類の名前です。

一番上の「被保険者情報」と、すぐ下の「認定対象者蘭」、下の「日付」が書くところです。

 

限度額適用認定申請書の被保険者情報の書き方

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書家族(被扶養者)書き方2-2 全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書家族(被扶養者)書き方1

保険証から限度額適用認定証の申請書類には、4つの情報を記入します。

念のため、保険証と申請書を並べて、照らし合わせながら書きましょう。

鉛筆での下書きもできますので、薄く書いてからボールペンで記入もOKです。

 

被保険者証の記号・番号

保険証の②の記号と番号です。

記号は数字8ケタ、番号は右側の数字のことです。

 

氏名・印

保険証の①のお名前になります。

世帯主の方の漢字と、カタカナでフリガナを記入します。

押印は名字が同じ判子を使います。被保険者に書かれているご本人が記入した場合は印鑑を押さなくても良いです。

 

生年月日

被保険者氏名の方の誕生日です。(保険証例の「協会太郎」です。)

昭和か平成にチェックつけて、右の6マスに年月日を書きます。

 

住所・電話番号

被保険者氏名の方の住所と電話番号を記入します。

郵便番号と都道府県から全ての住所を書きます。

もし、旦那さんの扶養、ご両親の扶養など、申請する方と住所が違っても大丈夫です。例えば、東京と北海道で住んでいる地域が別でも、被保険者氏名の住所になります。

電話番号は自宅や携帯電話、どちらでも繋がればいいです。

 

認定対象者欄

認定対象者欄には「限度額適用認定証が欲しい患者さん」のことを書きます!

 

療養を受ける方

保険証の「③氏名」にある名前です。

高額療養費を使う患者さんの名前ですね。

 

生年月日

認定対象者欄の生年月日が、患者さんの誕生日になります。

保険証にある「④生年月日」です。

昭和か平成にチェックをして、右の空欄に年月日を書きます。

 

療養予定期間

療養予定期間は書かなくても良いです。空白のまま申請できます。

仮に5月1日~1か月の入院予定で、5月1日から5月31日まで申請したら、6月以降は使えません。

退院延期や再入院になったら、また申請書を記入して、手続きすることになります。途中で退院したり、期間内に再入院することがなくても、何の問題もないから心配ありません。

空欄のままにしておけば、有効期間が最長1年間と自動的になるので安心です。

 

最後に日付を記入すれば出来上がりです。

残りは申請書類を書いた日付を記入したら、終わりになります。

申請代行者欄の下にある「上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。」の
右横に日付欄があります。

 

「限度額適用認定申請書はどこにあるのか知りたい。」「高額療養費の書類が欲しい。」という方は全国健康保険協会のサイトからダウンロードできます。

→協会けんぽの健康保険限度額適用認定申請書はこちら

高額療養費の回数や計算方法については別の記事でご説明しています。健康保険についてまとめたページにありますので、参考になれば幸いです。

 

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8 件のコメント

    • カノウさん、こんばんは。
      コメントありがとうございます。
      また、お褒めの言葉、嬉しく思います。
      「ちょっと違うパターンで、こんな時は申請書類にどう書いたらいいのかな?」ということがありましたら、遠慮なくメールかコメントください。

      お大事にしてください。

  • 書き方がわかりやすく本当に助かりました。
    聞きたくとも電話が繋がらず途方にくれてました…。ありがとうございますヾ(●´∇`●)ノ

    • 高橋さん、こんにちは。
      お役に立てて嬉しいです。
      高額療養費や健康保険など、医療費のことでお困りの時は、ご相談に乗ります。
      メールやコメントなど、お気軽に連絡してくださいね。
      お大事にしてください(*^^*)

  • 子供が11月に怪我をして、11月の下旬に装具を購入しました。いつまでに申請が必要なのでしょうか?

    • 山下さん、こんばんは。
      2016年11月の高額療養費は、2年後の2018年10月までです。
      限度額適用認定証は月が替わってしまうと使えません。
      還付手続きといって、一度3割負担で病院窓口にお支払いして、高額分を健康保険から返してもらう方法になります。
      還付手続きについては、別の記事でご説明しています。
      →「高額療養費の還付手続き」はこちら

  • 予定帝王切開をする予定で、入院が10日間の予定なのですが、療養予定期間の欄は平成29年2月〜平成29年2月
    と記入すればいいんですか?
    あと、マイナンバーを記入しないと29年からはいけないのでしょうか?

    • 日高さん、こんばんは。
      2月中に入院して退院の予定なら、療養予定期間は平成29年2月〜平成29年2月で大丈夫です。
      ですが、私は念のため1年分で、発行してもらうことをおすすめしています。
      入院中に何が起こるかわかりません。
      順調に回復すれば10日間でも、術後の経過など状態によって、退院延長することもよくあります。
      また、限度額適用認定証は健康保険が適用されていれば、骨折や肺炎など、どの病気にも使えます。
      病院も日本全国の医療機関なら、どこでも使えます。
      もし使わなくてもお金がかかるわけでもないし、持っていれば、月末の急な入院や手術も安心です。
      有効期間に決まりはないので、限度額適用認定証は最長の1年分にしておくとよろしいと思います。

      マイナンバーについては、被保険者証(保険証)の記号と番号を記入いていたら、省略することができます。
      保険証の記号と番号を書いていなくて、マイナンバーもわからない場合は、どのようにしたら良いか、全国健康保険協会にお問い合わせしてみてください。

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