高額療養費や健康保険のことは、患者さんにとっては難しいもの。「本当にこの数字なのか？ここに書いていいんだろうか？」と不安になりますよね。また、低所得者さんや住民税非課税世帯は、一般課税世帯・上位所得者用と申請用紙が違うことがあります。
そこで、低所得者で、限度額適用認定証を申請したいする患者さんへ。住民税非課税世帯の申請書を使って、書類の書き方を画像でご説明していきます。
書類は患者さんが加入されている健康保険や、本人か家族の区分、住民税の課税・非課税の区分で異なります。この記事で書いてある書類は、こちらです。
- 健康保険が、「全国健康保険協会」に加入している患者さん。
- 保険証の区分が、「家族（被扶養者）」の患者さん。
- 住民税が「非課税」世帯の患者さん。※低所得者、住民税非課税世帯の方です。
今回は高額療養費の限度額適用認定証の申請書。全国健康保険協会で、保険証が家族（被扶養者）。住民税非課税世帯の場合の書き方です。
目次
限度額適用認定証が欲しい患者さんの保険証をご用意ください。
この記事では、高額療養費の限度額適用認定証を申請する書類の書き方をご説明します。健康保険は、社会保険の「全国健康保険協会」を見本にしています。保険証は、本人（被保険者）と家族（被扶養者）で2種類あります。※家族のところは、扶養と表記されている場合もあります。
今回は、協会けんぽの青いカード形式になった保険証で、保険証の上に「家族（被扶養者）」と記載がある、患者さんの限度額適用認定証を申請するときの記入例です。限度額適用認定証を申請書類を書くときは、患者さんの健康保険証をお手元にご準備ください。
また、当記事は、低所得者や住民税の支払いが免除されている「住民税非課税世帯」の患者さん向けです。一般課税世帯か住民税非課税世帯か、ご自身でわからなければ、書類記入前に、市役所またか役場でご確認ください。
この記事は、全国健康保険協会で、家族（被扶養者）、住民税非課税世帯の患者さんが、限度額適用認定証を申請する時です。
→全国健康保険協会で、本人（被保険者）、住民税非課税世帯の患者さんはこちら
社会保険の保険証をお持ちの患者さんにも、一般課税世帯・上位所得者と、住民税非課税世帯がいます。全国健康保険協会の限度額適用認定証の申請書は、課税世帯と非課税世帯で、2種類あります。
このページは、住民税非課税世帯で、協会けんぽの限度額適用認定証を申請する患者さん向けです。
一般課税世帯・上位所得者の場合、限度額適用認定証の申請用紙や書き方が異なります。こちらの記事で、ご説明しています。
→全国健康保険協会で、本人（被保険者）、一般課税世帯・上位所得者の患者さんはこちら
→全国健康保険協会で、家族（被扶養者）、一般課税世帯・上位所得者の患者さんはこちら
住民税非課税世帯の患者さんは、限度額適用認定証の手続きで3～4か所書くところがあります。
全国健康保険協会の「家族（被扶養者）」の保険証を持っている、「住民税非課税世帯」の患者さんの手続き書類になります。
「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（市区町村民税非課税などの低所得者用）」が書類の名前です。申請書は2枚セットなので、枚数も合わせてご確認ください。
通常、高額療養費といえば、「限度額適用認定証」です。しかし、住民税非課税世帯の場合、入院時の食事代も安くなるので、名称も長くなってしまいます。
「限度額適用」は医療費、「標準負担額減額認定」は食事代。「1枚の認定証で、入院と外来、食事代まで、高額療養費制度に適用できますよ。」、という意味です。
この書類で患者さんが記入する場所は、ピンクの部分4か所です。
1枚目は、画像の左側3か所。一番上「被保険者情報」と、真ん中の「認定対象者欄」、下にある「日付」。
2枚目は、画像の右側1か所。上の「長期入院欄」。該当患者さんだけなので、書かない場合もあります。詳しくは後でご説明しますので、ご安心ください。
2枚目、画像右側の下にある青色部分は、市区役所（町村役場）が書くところです。患者さんは、何もすることはありません。
1枚目の記入例。被保険者情報と認定対象者欄、日付。
住民税非課税世帯で、保険証が家族（被扶養者）の患者さんは、限度額適用認定証の手続き書類に書くことは、「被保険者情報」と「認定対象者欄」の2か所です。
保険証の情報を元に限度額適用認定証の申請書に書くことは、4項目です。以下で、どこの数字をどこに書けばいいのか、ご案内しますので、大丈夫です。
患者さんの保険証と限度額適用認定証の申請書類を並べて、見ながら記入すると間違いが減ります。鉛筆で下書きをしても大丈夫なので、もできますので、軽く書いてみてもOKです。
被保険者情報
被保険者証の記号・番号
被保険者の記号と番号は、保険証の②の記号と番号です。
記号は保険証の向かって左側の数字8ケタ、番号は右側にある数字を記入します。番号は桁数が異なります。1桁～5桁などありますので、保険証に記載されている数字を記入します。
氏名・印
氏名・印は、保険証の①に書かれているお名前です。
被保険者になっている世帯主の方のお名前を、漢字とフリガナを書きます。フリガナはカタカナです。
印鑑は、被保険者さん本人が限度額適用認定証の申請書を書いた時は、いらないです。不安だったら、押印しておけば無難です。
生年月日
生年月日は、①の被保険者氏名に書いた方の誕生日です。
昭和か平成にチェックをして、右にあるマスの中に年月日を書いてください。
住所・電話番号
住所・電話番号は、①の被保険者氏名に書いた方の、住所と電話番号を書いてください。
住所は、世帯主の方の郵便番号と都道府県から書きます。
電話番号は固定電話や携帯電話など繋がれば何でも大丈夫です。
認定対象者欄
療養を受ける方（氏名・生年月日）
認定対象者欄の療養を受ける方は、患者さんのことです。
氏名は患者さんの名前、保険証の③にある氏名を書きます。
生年月日は保険証の④にある生年月日を記入します。昭和か平成にチェックをして、年月日の数字を入れます。
療養予定期間
療養予定期間は、何も書かなくて良いです。空欄でも、「7月まで」しか発行されません。
市役所や町役場で、前年の年収から住民税が確定する時期が7月になります。
8月以降も住民税非課税世帯が継続されるか、わからないので、7月までの申請なのです。
療養する方は、長期入院されましたか？
所得が低い、住民税非課税世帯の患者さんは、約3か月入院すると、食事代がもっと安くなります。なので、「療養する方は、長期入院されましたか？」という記入欄があります。※長期入院=3か月以上入院のこと。
高額療養費の区分次第では、過去12か月以内に90日以上入院していたら、91日目から食事代が減額になります。1食あたりの料金が160円へ。
この療養する方は、長期入院されましたか？では、「はい」か「いいえ」のどちらかにチェックするだけです。
- 「はい」なら2枚目にも『長期入院欄』の記入する欄があります。
- 「いいえ」は2枚目の続きはありません。
※記入しなければ90日以上の入院履歴があったとしても、食事代はそのままの金額（1食460円）です。必ずチェックを入れましょう。
日付
限度額適用認定証の手続き書類、1枚目の最後は「日付」です。
申請代行者欄の下にある「上記のとおり健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を申請します。」の右横に日付欄があります。
高額療養費の申請書に患者さんが記入した日を書いてください。
療養する方は、長期入院されましたか？で、「いいえ」にチェックをつけた方は、日付を記入したら1枚目、患者さんが書くところは終了です。
あとは市区町村長の署名か、非課税証明書（課税証明書）をもらってください。
→3か月以上の長期入院していない。「市区町村長証明欄」をみるにはこちら
2枚目の書き方。長期入院欄と市区町村長証明欄。
長期入院欄
長期入院欄は、過去12か月で入院した履歴を記入する項目です。
- 申請を行った月以前1年間の入院期間（日数）の期間だけ
- 入院した保険医療機関等（名称・所在地）
まずは、上記2点を長期入院欄に記入します。「申請を行った月以前1年間の入院日数合計」は、後で書くほうが足し算するだけなので、書きやすいです。
期間や日付などを忘れた場合は、入院費の領収証を見れば、記載されています。領収証には病院名称や住所も載っているので、見ながら書くと間違いが減ります。
たとえば、私は平成27年4月～7月の申請で、91日間入院したことにしました。
高額療養費の手続きで聞かれる過去1年間は、今回の場合、平成26年5月～平成27年4月までです。
過去12か月以内に入院した期間、日数、病院名、病院住所を記入します。何か所でも何日でも、大きい病院でも小さい病院でも、日本全国どこの地域にある病院でも同じです。
仮に「旅先で2日入院したなぁ。」ということがあれば、1年以内の入院は全て書きます。
なので、私の例では3か所で、入院日数は5日や71日もあります。総合病院とかクリニックも気にしません。北海道と東京都でも関係ないのです。
市区町村長証明欄
収入が少ない患者さんの限度額適用認定証の申請書類には、「私は住民税非課税世帯です。」という証明が必要になります。
- 市区町村長の署名
- 非課税証明書を添付
証明方法は2つで、どちらの手続きも市役所、町役場でします。
市区町村によっては課税証明書という名称で、住民税非課税世帯を証明している場合もあります。書類名称が課税というだけで内容は非課税の証明なので、ご安心ください。
記入した限度額適用認定証の申請書2枚を市役所（町役場）に持参して、「ここに市区町村長のサインか、非課税世帯という証明書を下さい。」とお願いすると、手続きの仕方や窓口の場所を案内してもらえます。
「限度額適用認定申請書は、どこにあるのか知りたい。」「高額療養費の書類が欲しい。書類をもらえる場所は？」という方は、全国健康保険協会のサイトからダウンロードできます。
→全国健康保険協会の健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書はこちら
高額療養費の回数や計算方法については別の記事でご説明しています。健康保険についてまとめたページにありますので、参考になれば幸いです。
→高額療養費まとめ。限度額適用認定証や回数、計算、合算など。はこちら
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