協会けんぽの限度額適用認定証。非課税世帯の家族で申請書の書き方。

「全国健康保険協会の限度額適用認定証が欲しい。」、「協会けんぽで非課税世帯。申請書がどれか教えて。」という方もいます。

年収が低いと住民税が非課税になり、医療費の負担限度額も下がります。一般課税世帯や上位所得者とは書類も違います。

今回は社会保険の協会けんぽで低所得者。保険証が家族(被扶養者)の患者さんが使う申請用紙で書き方をご説明します。

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限度額適用認定証をもらう患者さんの保険証を確認します。

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書家族(被扶養者)書き方1

高額療養費の限度額適用認定証は、保険証の種類や区分などで申請書が異なります。

  • 全国健康保険協会に加入していること。
  • 保険証は↑上の画像のような青いカード型であること。
  • 保険証の上に「家族(被扶養者)」と書かれていること。

まずは上記3つを保険証で、ご確認ください。

また、当記事は、低所得者さんの住民税非課税世帯の患者さん向けです。課税と非課税でご自身の世帯が不明の方は、二度手間防止のため、市役所か役場で一度ご確認ください。

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申請書で書くところは3~4か所(1つは市町村長の証明。)

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書家族(被扶養者)非課税書き方2-1

↑上の画像が全国健康保険協会の「家族(被扶養者)」の保険証を持っている患者さんの限度額適用認定証の申請書類になります。

ピンク色の部分が患者さんの記入欄です。

1枚目は3か所。画像・左の一番上「被保険者情報」と、真ん中の「認定対象者欄」、また下にある「日付」。

2枚目は1か所。上の「長期入院欄」。該当者さんだけなので、書かない方もいます。

青色部分は市区役所や町村役場に書いてもらうところです。

 

住民税非課税世帯の患者さんは、専用に高額療養費の申請書があります。

「健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定 申請書(市区町村民税非課税などの低所得者用)」という名前です。申請書は2枚セットなので、枚数もご確認ください。

非課税世帯は入院時の食事代も安くなるので、申請書名も長くなるのです。

「限度額適用」は医療費のこと、「標準負担額減額認定」は食事代のこと。

「1枚の認定証で入院と外来の高額療養費に使えますよ。」、という意味になります。

 

1枚目の記入例。被保険者情報と認定対象者欄、日付。

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書家族(被扶養者)非課税書き方3 全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書家族(被扶養者)書き方1

「家族(被扶養者)」の患者さんは、保険証を元に書くところは4箇所です。

保険証を申請書を並べて記入すると、間違いが減ります。

鉛筆で下書きをしても大丈夫なので、軽く書いてみてもOKです。

 

被保険者情報

被保険者証の記号・番号

保険証の②の記号と番号です。

記号は数字8ケタ、番号は右側に載っている数字を記入します。

 

氏名・印

保険証の①の名前です。

被保険者になっている世帯主の方の、漢字とカタカナでフリガナを書きます。

印鑑は被保険者さん本人が書いた時は押さなくてもいいです。もし不安だったら押印しておけば無難です。

 

生年月日

①の被保険者氏名に書いた方の誕生日です。

昭和か平成にチェックをつけて、右のマスに年月日を書いてください。

 

住所・電話番号

①の被保険者氏名に書いた方の、住所と電話番号を記入します。

住所は世帯主の方の郵便番号と都道府県から書きます。

電話番号は固定電話や携帯電話など繋がれば何でも大丈夫です。

 

認定対象者欄

療養を受ける方(氏名・生年月日)

認定対象者欄の療養を受ける方は患者さんのことです。

氏名は患者さんの名前、保険証の③にある氏名を書きます。

生年月日は保険証の④にある生年月日を記入します。

昭和か平成にチェックをして、年月日の数字を入れます。

 

療養予定期間

療養予定期間は最長「7月まで」です。

市役所や役場で住民税が課税や非課税など確定する時期が7月になります。

6月に非課税世帯でも、8月からは課税世帯になるかもしれない。なので、7月までの申請なのです。

 

療養する方は、長期入院されましたか?

所得が低い、住民税非課税世帯の患者さんは、約3か月入院すると、食事代がもっと値下がりします。

高額療養費の区分次第では、過去12か月以内に90日以上入院していたら、91日目から1食160円に食事代が減額できます。

療養する方は、長期入院されましたか?は、「はい」か「いいえ」のどちらかにチェックするだけです。

「はい」なら2枚目にも『長期入院欄』の記入する欄があります。

「いいえ」は2枚目の続きはありません。

※記入しなければ90日以上の入院履歴があったとしても、食事代はそのままの金額です。必ずチェックを入れましょう。

 

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書家族(被扶養者)非課税書き方1-1

「いいえ」にチェックをつけた患者さんは、日付を記入したら1枚目は以上で終わりになります。

あとは市区町村長の署名か、非課税証明書(課税証明書)をもらってください。

 

日付

限度額適用認定証の手続き書類で1枚目の最後は「日付」です。

申請代行者欄の下にある「上記のとおり健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を申請します。」の右横に日付欄があります。

高額療養費の申請書に患者さんが記入した日を書いてください。

 

2枚目の書き方。長期入院欄と市区町村長証明欄。

長期入院欄

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書本人(被保険者)非課税書き方4

長期入院欄は過去12か月で入院した履歴を記入する項目です。

まず1⃣、2⃣です。

  • 申請を行った月以前1年間の入院期間(日数)
  • 入院した保険医療機関等(名称・所在地)

を書いてから、「申請を行った月以前1年間の入院日数合計」を書くと、足し算するだけなので書きやすいです。

期間や日付などを忘れたなら、入院費の領収証に記載されています。領収証には病院名称や住所も載っているので、見ながら書くと間違いが減ります。

 

たとえば、私は平成27年4月~7月の申請で、91日間入院したことにしました。

高額療養費の手続きで聞かれる過去1年間は、今回の場合、平成26年4月~平成27年3月までです。

過去12か月以内に入院した期間、日数、病院名、病院住所を記入します。

何か所でも何日でも、大きい病院でも小さい病院でも、日本全国どこの地域にある病院でも同じです。

仮に「旅先で2日入院したなぁ。」ということがあれば、1年以内の入院は全て書きます。

なので、私の例では3か所で、入院日数は5日や71日もあります。総合病院とかクリニックも気にしません。北海道と東京都でも関係ないのです。

 

市区町村長証明欄

全国健康保険協会協会けんぽ限度額適用認定申請書家族(被扶養者)非課税書き方4

収入が少ない患者さんの申請書類は「私は住民税非課税世帯です。」という証明が必要になります。

  • 市区町村長の署名
  • 非課税証明書を添付

証明方法は2つで、どちらの手続きも市役所、町役場でします。

市区町村によっては課税証明書という名称で、住民税非課税世帯を証明している場合もあります。書類名称が課税というだけで内容は非課税の証明なので、ご安心ください。

記入した限度額適用認定証の申請書2枚を市役所(町役場)に持参して、「ここに市区町村長のサインか、非課税世帯という証明書を下さい。」とお願いすると、手続きの仕方や窓口の場所を案内してもらえます。

 

「限度額適用認定申請書はどこにあるのか知りたい。」「高額療養費の書類が欲しい。」という方は全国健康保険協会のサイトからダウンロードできます。

→協会けんぽの健康保険限度額適用認定申請書はこちら

高額療養費の回数や計算方法については別の記事でご説明しています。健康保険についてまとめたページにありますので、参考になれば幸いです。

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