高額療養費の書類は、記号や番号など、健康保険の専門用語があって、わかりにくいです。「正しいはずだけど、もし間違ってたらどうしよう。」と心配になりますよね。
また、低所得者や住民税非課税世帯などの患者さん、一般課税世帯・上位所得者用とは別に、申請用紙が用意されていることがあります。
そこで、高額療養費の限度額適用認定証を手続きする住民税非課税世帯の患者さんのために、住民税非課税世帯用の申請書を使って、書き方を画像付きで解説していきます。
書類は加入している健康保険や住民税の課税・非課税の区分で異なります。この記事で書いてある書類は、こちらです。
- 健康保険が、「全国健康保険協会」に加入している患者さん。
- 患者さんの年齢は、「70歳未満」の方。
- 住民税が「非課税世帯」の患者さん。※低所得者、住民税非課税世帯の方です。
書類の名前でいうと「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」になります。
ご本人でもご家族でも書き方はほぼ同じで、違うのは「認定対象者欄に誰を書くか」だけです。誰といっても内容は、患者さんのお名前と生年月日なので、難しく考えなくても大丈夫です。
- ご本人（被保険者）の認定証が欲しい → 被保険者欄と認定対象者欄が同じ人
- ご家族（被扶養者）の認定証が欲しい → 被保険者欄は保険証の本人（世帯主など）、認定対象者欄にそのご家族
今回は高額療養費の限度額適用認定証の申請書。全国健康保険協会で、保険証が本人（被保険者）。住民税非課税世帯の場合の書き方です。
課税世帯の限度額適用認定証の申請書は、別の記事で書き方を解説しています。こちらをご覧ください。
※マイナ保険証をお使いの方は、この認定証は原則不要です。窓口でマイナ保険証を使えば、自動的に上限までの支払いになります。（協会けんぽも「方法①」として案内）。この記事は、マイナ保険証をお持ちでない方、資格確認書をお使いの方などが、事前に認定証を申請する場合の書き方です。
→【参考】協会けんぽの高額療養費の申請方法｜還付・必要書類・書き方まとめ。はこちら
2026年度、医療費が値上がりします。
健康保険に加入されているご本人の健康保険情報がわかるものをご準備ください。
この記事では、健康保険が「全国健康保険協会」で、高額療養費の限度額適用認定証の手続きする書類の書き方をご説明します。
本人（被保険者）と家族（被扶養者）の区分がありますが、限度額適用認定証の申請書の書き方はほぼ同じです。違うところだけお知らせしますので、ご安心ください。
限度額適用認定証には、記号や番号といった健康保険の加入情報を書く項目があります。
マイナ保険証をお持ちの方は「資格情報のお知らせ」、お持ちでない方は「資格確認書」など、健康保険の情報がわかるものをお手元にご用意ください。青いカードタイプの保険証をお持ちでしたら、保険証でも構いません。
全国健康保険協会の限度額適用認定証の申請書は、課税世帯と非課税世帯で、申請書の様式や内容が違うため、記事をわけています。
この記事は、住民税非課税世帯（低所得者）用の限度額適用認定証の申請書の書き方を解説しています。一般課税世帯か住民税非課税世帯か、ご自身でわからなければ、市役所またか役場で確認してから書類を記入しましょう。
全国健康保険協会の課税世帯の患者さんは、別の記事に書いてあります。こちらをご覧ください。
→限度額適用認定証の申請書の書き方。課税世帯の患者さんはこちら
低所得者の場合、限度額適用認定証の申請書類3～4か所に記入します。
全国健康保険協会で、70歳未満（69歳以下）の「住民税非課税世帯」の患者さんの手続き書類がこちらになります。
「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」が書類の名前です。右側には「市区町村民税非課税などの低所得者用」とも書かれていますね。低所得者用の申請書は、2枚セットなので、枚数もご確認ください。
通常、高額療養費といえば、「限度額適用認定証」です。しかし、住民税非課税世帯の場合、入院時の食事代も安くなるので、名称も長くなってしまいます。
「限度額適用」は医療費、「標準負担額減額認定」は食事代。なので、長い書類の名前は「1枚の認定証で、入院と外来、食事代まで、高額療養費制度に適用できますよ。」、という意味です。
この書類で患者さんが記入する場所は、赤枠の4か所です。
1枚目は、画像の左側3か所。一番上「被保険者情報」と、真ん中の「認定対象者欄」、下にある「情報照会」。また、「送付希望先欄」や「申請代行者欄」など、下部は基本的に書きません。
2枚目は、画像の右側2か所。上の「被保険者氏名」と、下部「長期入院欄」。長期入院に関しては、該当する患者さんだけなので、書かない場合もあります。
わかれば書く内容は難しくありません。詳しくは後でご説明しますので、ご安心ください。
非課税世帯の限度額適用認定証申請書類1枚目。
では、限度額適用認定証の手続き書類、「被保険者情報」から順番に記入していきましょう。
健康保険の情報を限度額適用認定証の申請書に記入するところもありますので、どこの数字を書けばいいのか、以下でご案内します。ご心配ありません。
資格確認書を例に解説していますが、資格情報のお知らせなどでも、記号や番号は載っていますので、照らし合わせてご記入ください。
健康保険に加入されているご本人の健康保険情報がわかるものを限度額適用認定証の申請書類の横において、見ながら書くと間違いにくくなります。鉛筆で下書きもできますので、軽く書いてから清書も良いです。
【被保険者情報】被保険者証の「記号」・「番号」。
被保険者証の「記号」と「番号」はこちらです。
記号は資格確認書でいうと、向かって左側の数字8ケタ、番号は右側の数字を書きます。番号は1～5桁で、患者さんそれぞれで桁数が異なります。資格情報のお知らせや資格確認書にある通りに書きます。
空きマスができる場合は、左詰めですね。
番号の右側にある（枝番）00は、記入しないので、ご注意ください。枝番は全国健康保険協会の管理番号です。
【被保険者情報】氏名（カタカナ）、氏名。
記号・番号は、「個人番号（マイナンバー）」で代用することも可能です。
健康保険に加入しているご本人、会社で働いている方、世帯主の方のマイナンバー（12桁）を書いてください。
資格情報のお知らせや資格確認書がない、健康保険の情報（記号・番号）がわからないときなどに使えます。
※記号・番号を書いた場合は、マイナンバーの記入は不要です。
【被保険者情報】氏名（カタカナ）、氏名。
氏名（カタカナ）、氏名はこちらです。
この被保険者情報の氏名は、会社で働いている方、世帯主の方のお名前ですね。
会社で仕事をしている方のお名前を、漢字とフリガナを書きます。フリガナはカタカナです。
【被保険者情報】生年月日。
生年月日はこちらです。
会社にお勤めの方、世帯主の方の方のお誕生日になります。
昭和は1、平成は2、令和は3で和暦を番号で記入し、右のマス内に年月日を数字で書きます。
【被保険者情報】郵便番号・住所・電話番号。
郵便番号・住所・電話番号は、氏名に書いた方の住所や電話番号を書いていきます。
郵便番号は、ハイフンを除いた数字6桁。
住所は、都道府県の前を記入し、都道府県の丸をつけ、以下はすべて手書きですね。
電話番号は、ハイフンなしの左詰めで記入です。自宅や携帯電話など、繋がればどの電話番号でも大丈夫です。
※資格情報のお知らせや資格確認書には住所等が掲載されていないです。郵便物が届く現住所を書きましょう。
【認定対象者欄】氏名と生年月日、認定対象者は長期入院されましたか。
限度額適用認定証の申請書類、つぎは「認定対象者欄」を記入します。
認定対象者欄は、患者さんのお名前と生年月日です。
この認定対象者欄が本人（被保険者）と家族（被扶養者）で違う唯一のポイントです。ここだけなんですよね。
しかも限度額適用認定証が必要な方、つまりは患者さんのお名前と生年月日を書くだけなので、本人や家族の区別があっても、限度額適用認定証の申請書ではあまり変わらないです。
患者さんのお名前をカタカナで、それと患者さんの生年月日を書きます。
住民税非課税世帯用の限度額適用認定証の申請書には、もうひとつ、「認定対象者は、長期入院されましたか。」という項目があります。
これは、「過去1年以内に3か月（90日）以上入院しましたか？」という意味です。
住民税非課税世帯は、入院中の食事代も高額療養費で安くなります。また、長期入院（90日以上の入院）をしていたら、91日目から更に食事代が安くなるのです。なので、この入院期間の確認項目があります。
- 90日以上入院した場合は、「はい」の「1」
- はじめての入院や久しぶりの入院、入院したけど90日まで入院していない場合は、「いいえ」の「2」
を記入します。※「1.はい」の患者さんは、2枚目も記入があります。
※未記入だと、90日入院していても、91日目以降の食事代になりません。面倒でも必ず記入しましょう。
【送付希望先欄】と【申請代行者欄】は、基本的に空欄のまま申請します。
「送付希望先欄」は、申請書1枚目の上部【被保険者情報】で記入した住所とは、別の住所に送る場合に書きます。
たとえば、埼玉在住の患者さんが、青森に単身赴任中に病気や怪我で限度額適用認定証が必要になったとき。そのまま申請してしまうと、埼玉のご自宅、または会社に限度額適用認定証が届いてしまいます。
患者さんは、青森にいるので、青森の自宅や入院中の病院など、限度額適用認定証を届けてほしい（送ってほしい）住所を書きます。
なので基本的には、空欄（未記入）のまま、申請します。
「送付希望先欄」の記入について、詳しくはこちらの記事でご説明しています。
→「送付希望先欄」の記入方法を見るにはここをクリックしてください。
「申請代行者欄」は、患者さん本人以外の方が申請する場合に書きます。
たとえば、患者さん本人は入院中で、ご家族が代わりに限度額適用認定証の申請をするとき。どうして患者さん本人が申請しないのか？を自己申告するものです。
患者さんの代わりに申請する方のお名前や患者さんとの関係、電話番号、申請代行の理由を記入します。
なので病気や怪我によって、患者さん自身が申請書を書ける場合は、空欄（未記入）のまま、申請します。
「申請代行者欄」の記入については、詳しくはこちらの記事でご説明しています。
→「申請代行者欄」の記入方法を見るにはここをクリックしてください。
【情報照会】住民税非課税世帯なのか、確認するための項目です。
限度額適用認定証の申請書1枚目の最後は、「情報照会」です。
情報照会は、患者さんが住民税非課税世帯や低所得者なのか？確認するための項目になります。この課税か非課税かについては、マイナンバーを使って確認する方法が基本です。
被保険者郵便番号は、1枚目の一番最初に書いた「被保険者情報」の郵便番号を書きます。
- 申請書の提出月が1月～7月の場合、前年1月1日時点の住民票がある住所の郵便番号
- 申請書の提出月が8月～12月の場合、本年1月1日時点の住民票がある住所の郵便番号
マイナンバーでの情報照会（非課税世帯の確認）が嫌だったりで、希望しない場合は、右側の□（四角）にチェックを入れます。
希望しないにチェックを入れた場合は、非課税証明書を申請書に添付します。
- 令和8年8月診療分～令和9年7月診療分は、令和8年度（令和7年の収入）の非課税証明書
- 令和9年8月診療分～令和10年7月診療分は、令和9年度（令和8年の収入）の非課税証明書
90日以上の入院がなければ、非課税世帯の限度額適用認定証申請書、記入完了です。
さて、認定対象者欄の「認定対象者は、長期入院されましたか。」で、「2（いいえ）」と記入した患者さんは、ここまでで非課税世帯（低所得者）用の限度額適用認定申請書の記入が終わりました。
2枚目は、過去1年以内に90日以上入院した患者さんが対象なので、
- 最近（1年くらい）は入院していない。久しぶりの入院。
- はじめての入院。
- 入院はしたけれども、90日以内だった。
という患者さんは記入する必要がないです。
あとは、ご加入の全国健康保険協会の都道府県支部に送るだけとなります。お疲れ様でした。
非課税世帯の限度額適用認定証申請書類2枚目。
【被保険者氏名】会社で働いている方、世帯主の方のお名前。
認定対象者欄の「認定対象者は、長期入院されましたか。」で、「1（はい）」と記入した患者さんは、申請書の2枚目に進みます。
限度額適用認定証の申請書2枚目は、まず「被保険者氏名」の記入です。
被保険者氏名は、申請書の1枚目で、「被保険者情報」に書いたお名前と同じです。会社で働いている方、世帯主のお名前を書きましょう。
【長期入院欄】過去12か月の入院情報を書きます。
長期入院欄は、過去1年間に90日以上入院していたら91日目から食事代が安くなるため、過去の入院情報を書くところです。
- 申請を行った月以前1年間の入院期間と日数
- 入院した医療機関等の名称・所在地
上記2点を長期入院欄に記入して、後で「申請月以前1年間の入院日数合計」を、書くほうが書きやすいです。
合計の入院日数を書いてから入院日数の内訳を書くか、入院日数の内訳を書いてから合計の入院日数を書くかの違いで、結論は同じになるので、どちらから書いても構いません。
日付など覚えてなければ、前月までの入院医療費領収書に、記載されている期間を見ればわかります。
病院の領収証には、日付の他にも病院名称や住所も載っているため、領収書を見ながら記入すると間違える心配もないですよ。
たとえば、令和8年7月に申請する場合、高額療養費の過去1年間は、令和7年8月～令和8年7月までです。
過去12か月間（過去1年間）に入院した期間、日数、病院名、病院住所を書きます。何か所でも、何日間でも日帰り入院でも、大きい病院でも小さい病院でも、都道府県が全国どこの病院でも同じです。
「旅行先で5日間入院したなぁ。」ということもあれば、1年以内の入院は全て記入します。
私の例では3か所で、入院日数は5日もあれば71日もある。総合病院やクリニック、病院の規模は関係ありません。東京や神奈川、京都と、場所も関係ないです。
申請用紙は病院5か所分しか記入欄がありませんので、6か所以上の入院情報については、2枚目の申請書だけをコピーしてお使いください。
この90日以上の「長期入院」に該当する場合は、領収書などの入院期間を証明する書類の添付が必要になります。入院期間を証明できれば他の書類でも可能ですが、領収書が確実です。
住民票非課税世帯の限度額適用認定証の申請書は、これで終わりです。
非課税世帯（低所得者）の限度額適用認定証の申請書は、以上で終わりです。
課税世帯と違って「情報照会」の項目が多いことと、過去1年間に90日以上入院した患者さんは入院情報の記入もあるので大変ですよね。
医療費や健康保険のことは、聞きなれない言葉が多く、よくわからないことと思います。このページを見ながら、ひとつひとつ書き進めてみてください。
- 「この限度額適用認定申請書は、どこにあるのか知りたい。」
- 「この高額療養費の書類が欲しい。どこでもらえるんだろう？」
という患者さんは、全国健康保険協会のサイトからダウンロードできます。
→全国健康保険協会の健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書はこちら
高額療養費の書類の書き方は、世帯合算や課税世帯の限度額適用認定証も別のページで解説しています。参考になれば幸いです。
→限度額適用認定証の申請書の書き方。課税世帯の患者さんはこちら
高額療養費の回数や計算方法については別の記事でご説明しています。こちらのページにまとめてありますので、よければ合わせてご覧ください。
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