高額療養費の限度額適用認定証の申請書類は、記号や番号など、聞き慣れない単語がたくさん出てきます。「多分この数字をここに書けばいいんだよね？」と想像はできるけどやっぱり不安ですよね。
そこで、高額療養費の限度額適用認定証の申請書を実際に書いた画像でご説明します。
書類は加入している健康保険や、本人か家族の区分、住民税の課税・非課税の区分で異なります。この記事で書いてある書類は、こちらです。
- 健康保険が、「全国健康保険協会」に加入している患者さん。
- 保険証の区分が、「家族（被扶養者）」の患者さん。
- 住民税が「課税」世帯の患者さん。※一般課税世帯、上位所得者です。
今回は高額療養費の限度額適用認定証の申請書。全国健康保険協会で、保険証が家族（被扶養者）の場合の書き方です。
目次
限度額適用認定証を申請する患者さんの保険証を準備します。
この記事では、「全国健康保険協会」という健康保険で、高額療養費の書類の記入例をご説明していきます。保険証には、本人（被保険者）と家族（被扶養者）で2種類あります。※家族の部分には、扶養と書かれている場合もあります。
今回は、青いカード型の保険証の上に「家族（被扶養者）」と書かれている患者さんの限度額適用認定証を申請するときの書き方です。限度額適用認定証を申請する時は、患者さんの健康保険証をお手元にご用意ください。
全国健康保険協会の本人（被保険者）の保険証をお持ちの患者さんは、こちらをご覧ください。
また、社会保険に加入している患者さんにも、一般課税世帯や現役並み所得者と、住民税非課税世帯がいます。全国健康保険協会の限度額適用認定証の申請書は、課税世帯か非課税世帯かで、2種類あります。
この記事では、一般課税世帯と上位所得者で、協会けんぽの限度額適用認定証を申請する患者さん向けです。
住民税非課税世帯の場合、限度額適用認定証の申請用紙や記入方法が異なります。こちらで解説しています。
家族は限度額適用認定証の申請書類3か所書きます。
健康保険が協会けんぽで「家族（被扶養者）」の保険証を持っている患者さんの申請書になります。
「健康保険限度額適用認定申請書 （70歳未満の上位所得者・一般所得者用）」が書類の名前です。
この書類で記入するところは3か所。一番上の「被保険者情報」と、すぐ下の「認定対象者欄」、下の「日付」が書くところです。
限度額適用認定申請書の被保険者情報の書き方
家族（被扶養者）の患者さんは、限度額適用認定証の申請書に記入するのは、「被保険者情報」と「認定対象者欄」の2か所です。
保険証から限度額適用認定証の申請書類に書くことは、4か所です。あとは、特に難しいことはありませんので、ご安心ください。
お名前や生年月日を間違えないように、念のため、患者さんの保険証と限度額適用認定証の申請書を照らし合わせながら書きましょう。鉛筆で薄く下書きしてから、ボールペンで清書記入もOKです。
被保険者証の記号・番号
被保険者の記号と番号は、保険証の②にある数字を書きます。
記号は数字8ケタ、番号は右側の数字のことです。空きマスができる場合は、左詰めで記入します。す。
氏名・印
氏名・印は、保険証の①に書かれているお名前を、漢字とフリガナを記入します。フリガナは、カタカタです。会社で働いている方のお名前、一般的には世帯主の方のお名前です。
押印は保険証の①の方と同じ名字の判子を使います。被保険者に書かれているご本人が記入した場合は印鑑を押さなくても良いです。
生年月日
保険証の①、被保険者氏名の方の誕生日です。
保険証例の「協会太郎」さんの生年月日です。保険証にある生年月日は、患者さんの生年月日です。保険証の①被保険者氏名に書かれている方の生年月日を記入してください。
昭和か平成にチェックつけて、右の6マスに年月日を書きます。
住所・電話番号
保険証の①、被保険者氏名の方の住所と電話番号を記入します。
住所は、郵便番号と都道府県から全て書きます。
もし、旦那さんの扶養、ご両親の扶養など、申請する方と住所が違っても大丈夫です。例えば、東京と北海道で住んでいる地域が別でも、「被保険者氏名の住所」になります。
電話番号は、保険証の①、被保険者氏名の方の電話番号です。自宅や携帯電話、どちらでも大丈夫です。
限度額適用認定申請書の認定対象者欄の書き方
認定対象者欄には「限度額適用認定証が欲しい患者さん」のことを書きます！
療養を受ける方
保険証の「③氏名」にある名前です。
高額療養費を使いたい患者さん本人の名前ですね。
生年月日
認定対象者欄の生年月日が、患者さんの誕生日になります。
保険証にある「④生年月日」です。
昭和か平成にチェックをして、右の空欄に年月日を書きます。
療養予定期間
療養予定期間は書かなくても良いです。空白のまま申請できます。
仮に5月1日～1か月の入院予定で、5月1日から5月31日まで申請したら、6月以降は使えません。
退院延期や再入院になったら、また申請書を記入して、手続きすることになります。途中で退院したり、期間内に再入院することがなくても、何の問題もないから心配ありません。
空欄のままにしておけば、有効期間が最長1年間と自動的になるので安心です。
最後に日付を記入すれば出来上がりです。
あとは申請書類を書いた日付を記入したら、終わりになります。
日付欄は、申請代行者欄の下にある「上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。」の
右横にあります。
「限度額適用認定申請書はどこにあるのか知りたい。」「高額療養費の書類が欲しい。」という方は全国健康保険協会のサイトからダウンロードできます。
高額療養費の回数や計算方法については別の記事でご説明しています。こちらにありますので、参考になれば幸いです。
→高額療養費まとめ。限度額適用認定証や回数、計算、合算など。はこちら
非常に参考になりました。
ありがとうございます。
カノウさん、こんばんは。
コメントありがとうございます。
また、お褒めの言葉、嬉しく思います。
「ちょっと違うパターンで、こんな時は申請書類にどう書いたらいいのかな？」ということがありましたら、遠慮なくメールかコメントください。
お大事にしてください。
書き方がわかりやすく本当に助かりました。
聞きたくとも電話が繋がらず途方にくれてました…。ありがとうございますヾ(●´∇｀●)ﾉ
高橋さん、こんにちは。
お役に立てて嬉しいです。
高額療養費や健康保険など、医療費のことでお困りの時は、ご相談に乗ります。
メールやコメントなど、お気軽に連絡してくださいね。
お大事にしてください(*^^*)
子供が11月に怪我をして、11月の下旬に装具を購入しました。いつまでに申請が必要なのでしょうか？
山下さん、こんばんは。
2016年11月の高額療養費は、2年後の2018年10月までです。
限度額適用認定証は月が替わってしまうと使えません。
還付手続きといって、一度3割負担で病院窓口にお支払いして、高額分を健康保険から返してもらう方法になります。
還付手続きについては、別の記事でご説明しています。
→「高額療養費の還付手続き」はこちら
予定帝王切開をする予定で、入院が１０日間の予定なのですが、療養予定期間の欄は平成29年2月〜平成29年2月
と記入すればいいんですか？
あと、マイナンバーを記入しないと29年からはいけないのでしょうか？
日高さん、こんばんは。
2月中に入院して退院の予定なら、療養予定期間は平成29年2月〜平成29年2月で大丈夫です。
ですが、私は念のため1年分で、発行してもらうことをおすすめしています。
入院中に何が起こるかわかりません。
順調に回復すれば10日間でも、術後の経過など状態によって、退院延長することもよくあります。
また、限度額適用認定証は健康保険が適用されていれば、骨折や肺炎など、どの病気にも使えます。
病院も日本全国の医療機関なら、どこでも使えます。
もし使わなくてもお金がかかるわけでもないし、持っていれば、月末の急な入院や手術も安心です。
有効期間に決まりはないので、限度額適用認定証は最長の1年分にしておくとよろしいと思います。
マイナンバーについては、被保険者証（保険証）の記号と番号を記入いていたら、省略することができます。
保険証の記号と番号を書いていなくて、マイナンバーもわからない場合は、どのようにしたら良いか、全国健康保険協会にお問い合わせしてみてください。