高額療養費は、病院の窓口負担がある一定の限度額を超えたとき、超えた分は健康保険が負担してくれる制度です。
おかげで、がん治療や難病、大怪我をしたときでも、100万円単位の医療費になることがありません。
大変、ありがたい制度なのですが…手続き方法は限度額適用認定証か還付手続きか、区分が何で、回数は何回目、病院と薬局を合わせたり、家族の分を合わせるなど、いかんせん高額療養費制度そのものが非常に複雑でわかりにくいですよね。
厚生労働省や健康保険、市役所、町役場などは、高額療養費制度について、詳しく知っていても「あなたは高額療養費で安くなります。手続きすれば、〇万円も返金されます。」なんて教えてくれないものです。
そこで、患者さんやご家族がご自身でできる！高額療養費のチェックポイント4つをまとめました。高額療養費の申請は、2年以内有効です。なので、一年に一度、確認してみることをおすすめします。
【最新】高額療養費の限度額が上がります。ご確認ください。
→高額療養費の変更。患者自己負担限度額が2回に分けて増加です。2026年8月から。
2026年度、医療費が値上がりします。
STEP1.病院単体の医療費で区分や回数が限度額になっているか？確認する。
では早速、1つめの高額療養費チェックポイント「病院単体の医療費は、区分や回数の限度額になっているか？」です。
病院1か所ずつの医療費をみて、患者さんの区分、また回数による限度額になっているか、ご確認ください。
病院も、間違えることはあります。回数を数え間違えることもあります。「限度額適用認定証を出しているから大丈夫」は、損をする可能性があります。
最近では、マイナ保険証で受付をすると、自動的に高額療養費の限度額までの計算にされるようになりました。通常、回数も自動的に多数回になりますが、回数の変更がうまく機能しないことがあります。
1回目～3回目の限度額で計算されても、健康保険で還付手続きをすれば、多数回との差額は返金されます。
そのため、病院ごとに高額療養費の対象なのか、区分と回数の限度額になっているか？患者さん、ご家族で確認してみましょう。
STEP2.病院と調剤薬局、合計して高額療養費になっているか？確認する。
つぎに、2つめの高額療養費チェックポイント「病院と調剤薬局で医療費合計は、区分や回数の限度額になっているか？」です。
高額療養費では、調剤薬局のお薬代は、処方された病院の医療費に含まれることになっています。
たとえば、A病院の処方せんをB調剤薬局に持っていきお薬をもらった場合、B調剤薬局のお会計も、A病院の医療費として限度額が計算されます。なので、
A病院、44,400円（高額療養費の区分ウ、多数回の限度額）
B調剤薬局、1,000円
というとき、ご加入の健康保険で還付手続きをすると、限度額を超えた1,000円が返金されます。
高額療養費では、調剤薬局の料金は、処方された病院の医療費として計算できます。外来受診したときは、お薬をもらうことがよくありますので、調剤薬局の分も計算してみてください。
調剤薬局の高額療養費については、別の記事で詳しく解説しています。こちらの記事を参照ください。
→【参考】調剤薬局でも限度額適用認定証を使えます。病院の医療費に含めて高額療養費適用です。
STEP3.複数の病院を全部合わせて高額療養費になっているか？確認する。
つぎに、3つめの高額療養費チェックポイント「2か所以上の病院医療費と合わせて、高額療養費利用できるか？」です。
高額療養費は、2か所以上、複数の病院の医療費をまとめて、高額療養費の限度額にすることができます。条件が4つあって、特に重要なポイントは、「病院1か所あたり21,000円以上を超えていること。」
A病院、44,400円
B病院、22,000円
C病院、15,000円
というとき、A病院とB病院を合わせて、1か月44,400円の限度額にすることができますので、22,000円は還付手続きで返金されます。C病院の医療費は、高額療養費の対象外になります。
同じ月の医療費で、限度額以上の医療費がかかっている。病院1か所の医療費が21,000円以上であれば、2か所以上の病院で支払っている医療費が安くなります。一度ご確認ください。
入院と外来を合わせたり、複数の病院の医療費を合わせて高額療養費の限度額にすることは、こちらの記事でも詳しく解説しています。参考になれば幸いです。
→入院と外来、医療費を合算するなら還付手続き。高額療養費の申請を1回で終わります。
→病院2か所の医療費を安くしたい。高額療養費の対象になる条件2つ。
STEP4.家族の医療費を合わせて高額療養費になっているか？確認する。
最後に、4つめの高額療養費チェックポイント「家族の病院医療費と合わせて、高額療養費利用できるか？」です。
最後は患者さんご自身だけでなく、ご家族の医療費もまとめて高額療養費の限度額までにする。ということです。
ひとつ前でご説明した「2か所以上、複数の病院の医療費をまとめて高額療養費の限度額にする」ことと近いものがあります。
同じ月の医療費で、高額療養費の限度額以上の医療費がかかっている。患者さんひとりの病院1か所あたりが21,000円以上の医療費になっている。
これは大前提として、最大のポイントは、「同じ健康保険に加入されていること」です。
たとえば、夫の健康保険に、妻と子供が加入していたとします。
夫が大腸ポリープで入院・手術をした月に、子供が転んで足を骨折してしまった。子供は入院・手術をして、リハビリ継続中。
夫：30,000円
子：80,100円+1%
これを健康保険で還付手続きすることで、夫と子供、2人合わせて限度額（80,100円+1%）までの医療費にすることができます。なので、この例でいうと、控えめにいっても20,000円くらい返金されます。
ご家族全員分の医療費を病院ごと、調剤薬局ごとに計算してみてください。10,000円でも返金されたら、おいしいものを食べにいったりできますよ。
家族の医療費をまとめて高額療養費の限度額にすることは、こちらの記事で詳しく解説しています。条件も合わせてご確認ください。
→家族の医療費、全部まとめて高額療養費を利用する方法「世帯合算」とは？
→家族の医療費を合わせて高額療養費申請。世帯合算する条件4つ。
医療費のこと、高額療養費のことは、基本的に誰も教えてくれません。教えてくれる人としては、病院の受付の人くらいで、しかも限度額適用認定証のことくらいです。
還付金については、健康保険、市役所や町役場、病院、誰も教えてくれません。「還付金があります」と教えてくれる人、連絡があったときは、99%が詐欺です。
私は10回ほど還付手続きに健康保険に行きました。半年ほど前の医療費で500円くらいの還付金がありましたが、健康保険の人は一切教えてくれませんでした。何度も還付手続きに行って、数か月後のこと、窓口で手続きしてくれた人が還付金があることを教えてくれました。
なので、高額療養費のこと、還付金があることは、誰も教えてくれない。と思うくらいがちょうどいいです。
くれぐれも、還付金詐欺にはご注意ください！
高額療養費の還付手続きは、2年以内です。年末や年度末でもいい、確定申告の時期でもいい、8月の高額療養費の区分が変わる（更新）になるタイミングでもいいです。
月1回でも、年1回でも、病院の領収書を集めて計算してみてください。
この高額療養費のチェックリストが、がんや難病など、病気や怪我で長期療養中の患者さんのお役に立てれば嬉しいです。
私は病院で高額療養費の多数回になっているのに、1回目～3回目の限度額で計算されていたことがありました。健康保険では、1か月分、高額療養費を利用しているかわからないのに、限度額に達していないことにされたこともありました。
全部の病院、全部の健康保険が、高額療養費の回数を間違ってるとは言いません。しかし、もしかしたらあなたの高額療養費の回数が間違われているかもしれません。
私の実体験はこちらの記事にまとめてあります。一度ご覧ください。
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