【実話】病院や健康保険が高額療養費の回数を間違っていた話。

高額療養費制度は、過去1年以内（過去12か月以内）に高額療養費制度を3回以上利用していれば、4回目以降は多数回該当として、医療費の限度額がさらに下がります。

多数回該当になったとき、病院で多数回の限度額にしてくれることもあれば、あとで健康保険に還付手続きをして払い戻しされることもあります。どちらも正しいです。

問題は、病院も、健康保険も、高額療養費の回数を間違えることです。数え方がわからないのか、見間違ってるだけなのか、なんなのかはわからないのですが、あります。

私は本当は多数回なのに1回目～3回目の限度額になっていることが、病院で2回、健康保険で1回ありました。特に健康保険は酷い話です。

なので、この記事では、私の高額療養費体験で、多数回なのに1回目～3回目までの限度額だった話をご紹介します。

この記事では、69歳以下の高額療養費、区分ウ。1回目～3回目の限度額を80,100円、4回目以降（多数回）の限度額を44,400円とします。1回目～3回目の+1%は省略させていただきます。

【最新】高額療養費の限度額が上がります。ご確認ください。

→高額療養費の変更。患者自己負担限度額が2回に分けて増加です。2026年8月から。

【病院】病院が多数回該当に気づかず、1年以上ずっと1回目～3回目の限度額だった話。

高額療養費の回数が多数回にならなかった事例、その1。

私が最近通っている病院では、マイナ保険証でも、資格確認書と限度額適用認定証でも、いつも1回目～3回目までの限度額でした。

限度額に達していることに気づかないのか、医療事務ソフトで設定できないのか、詳しくはわかりませんが、多数回になりません。

調剤薬局の分や入院医療費の分もあり、どちらにせよ、健康保険で還付手続きをするため、病院には何も言わずに帰ってきていました。

「病院が多数回になっていることに気づいていないだけなのか、医療事務システムで設定できないものなのか、聞いてみようかな。」と、先日、事務に聞いてみました。

私：「これ、高額療養費の多数回になりませんか？」
事務：「（高額療養費に）なっていると思うのですが？」

私：「高額療養費の限度額にはなっていますが、1回目～3回目の金額ですよね。多数回になりませんか？」
事務：「もう多数回になっているのですか？」

病院事務の方は、高額療養費のことをあまりよく知らないようでした。会計（レジ）担当なだけで、医療費のことはわからないのかもしれません。金額をみても、どの区分の限度額なのか、何回目の限度額なのか、わかっていない様子でしたので。

「確認します」と事務所の奥に行き、時間がかかりそうだったので、そのまま1回目～3回目の限度額で支払って帰宅しました。

後日、電話があって、「多数回だったので、返金があります。」という内容でした。私は健康保険で還付手続きをしていたので、過去の分は返金不要なので、今後は多数回にしてもらえるようにお願いしました。

やはり病院は高額療養費の回数が多数回になっていることに気づいていませんでした。患者ひとりひとり、高額療養費の限度額に達しているか？今月は何回目なのか？確認することは多少なりとも手間がかかるものです。

それでも、マイナ保険証や限度額適用認定証を提示して、病院で高額療養費を利用する意思表示をしているんですから、多数回になるときも、回数にあった限度額で計算してほしいものですよね。

病院での高額療養費の多数回はほとんどが気づいていないだけです。医療費のシステム（ソフト）は、基本的に多数回の限度額で計算できるように対応されています。

病院のお支払いで、高額療養費の多数回のはずなのに、3回目の限度額で計算されるときは、「多数回じゃないか？多数回にならない（できない）のか？」、会計の事務員にご確認ください。

【病院】外来費の回数カウント漏れ。入院だけで高額療養費の回数を数えていた話。

高額療養費の回数が多数回にならなかった事例、その2。

病院でのことです。12月に外来で検査をして、1月から3月まで入院しました。この3月分の話です。

退院するとき、3月分の請求書は、80,100円でした。

「これは12月に外来で高額療養費1回利用しています。3月は4回目で多数回になりませんか？」と窓口に確認しました。

すると、「申し訳ございませんでした。4回目（多数回）でした。」とのことで、すぐに訂正してくれました。

今回の場合、病院の事務は、入院期間でしか高額療養費の回数を数えていなかったものと考えられます。12月は外来での高額療養費利用だったため、抜け漏れていたのでしょう。

「おかしいな？病院でのお支払いが4回目（多数回）の限度額になっていない。」というときは、病院の事務に確認してみましょう。

【健康保険】情報不足の状態で、1か月分、限度額に達していないことにされた話。

高額療養費の回数が多数回にならなかった事例、その3。（その2.の続きです。）

健康保険でのことです。3月に退院して、同じ3月に外来受診をして、多数回の限度額44,400円かかりました。なので、3月分は入院と外来合わせて、限度額44,400円にするために、健康保険で還付手続きをしました。

44,400円を2回お支払いしているので、単純に考えて、44,400円がそのまま返金されるはずですよね。

それが、8,700円しか返金されなかったのです。

回数が違うのか、区分が違うのか、年齢が違うのか、何をどう間違えたのか、調べたところ、1回目～3回目の限度額で計算されて返金されたのだろう。という推測です。※88,800円-80,100円＝8,700円。

健康保険に問い合わせました。

結論としては、2月分の病院からの請求書が健康保険にまだきていなかった。健康保険に2月分の請求書がなく、2月分の医療費（患者負担額）がいくらかわからない状態なのに、「2月は限度額に達していない。3月は3回目。」と判断した。ということです。

酷い話ですよね。高額療養費の回数を間違えた。外来分を見落としていた。過去12か月の1か月分ずれて回数を数えていた。という間違えたのであれば、まだ話はわかるのですが・・・3回目か4回目（多数回）かが決まるところで、適当に回数を決めていました。

「健康保険は間違えない。健康保険が言う高額療養費の回数は確実。」←私はこう思っていました。ですが、申し訳ございません。私、間違っていました。

正しくは、「健康保険も間違える。健康保険が言う回数も違うことがある。」です。

患者さん、ご家族も、高額療養費の回数や限度額をご確認ください。そして、「回数が違う。限度額が違う。」など健康保険の対応に不審な点がありましたら、病院など、健康保険ではない別の場所に聞いてみてください。

健康保険の払い戻し（返金）金額に「おかしいな？」と思ったら病院にご確認ください。

いつもは医療事務、病院の受付や会計という立場から、患者さんに向けて情報発信をしています。しかし、今回は、私も一患者としての実体験をまとめました。

病院や健康保険も、高額療養費の回数を間違えます。病院での請求書や領収書、健康保険からの払い戻し通知など、「おかしいな？」と思ったら、ご確認お願いします。

病院はまだいいです。高額療養費の回数を間違えたとしても、健康保険で還付手続きをすれば多く支払った分が返金されますので。

問題は、健康保険ですね。健康保険で間違われたら、もう次に還付してくれるところはありません。私の場合は、情報不足での判断でしたので、回数や限度額が切り替わる大事なときは特にしっかりやってほしいと思います。

健康保険からの高額療養費の払い戻し金額には、患者さんもしっかりご確認ください。何回目の高額療養費なのか、限度額はいくらなのか、回数間違い、計算間違いはないか。健康保険を信じ切るのではなく、少し疑ってみてください。

• 「なんか違うような気がする。」
• 「返金が少ないんじゃないか？」
• 「よくわからないけど、不安だな～。」

健康保険からの払い戻し通知に不審に思ったら、高額療養費の対象になった病院にお問い合わせください。

もしかしたら私と似たような回数違いで、返金額が少なくされているかもしれません。

高額療養費の回数や限度額については、こちらの記事にまとめてあります。参考になれば幸いです。

→高額療養費の回数の数え方。過去12か月に前年の診療月は含まれない。

→高額療養費の限度額をまとめた一覧。アイウエオ、5つの区分があります。

高額療養費で安くなるかもしれないチェックポイントをまとめました。月1回、年1回でも、定期的にチェックしてみることをおすすめします。

→誰も教えてくれない「高額療養費」のチェックポイント4ステップ！