限度額適用認定証の手続きは、見慣れない書類で、よくわからない患者さんも多いです。記号や番号など、健康保険の専門用語も何を書けばいいのか。大体の見当がついていても、「これを書けばいいの？」と不安になりますよね。
なので、限度額適用認定証の申請書の記入方法を画像と合わせてご説明します。
書類は加入している健康保険や、本人か家族の区分、住民税の課税・非課税の区分で異なります。この記事で書いてある書類は、こちらです。
- 健康保険が、「全国健康保険協会」に加入している患者さん。
- 患者さんの年齢は、「69歳以下（70歳未満）」の方。
- 住民税が「課税世帯」の患者さん。※一般課税世帯、上位所得者です。
書類の名前でいうと「健康保険限度額適用認定申請書」ですね。
健康保険に加入されているご本人でもご家族でも、書き方はほぼ同じ。 違うのは「認定対象者欄に誰を書くか」、患者さんが変わるだけです。
- ご本人（被保険者）の認定証が欲しい → 被保険者欄と認定対象者欄が同じ人
- ご家族（被扶養者）の認定証が欲しい → 被保険者欄は保険証の本人（世帯主など）、認定対象者欄にそのご家族
今回は高額療養費の限度額適用認定証の申請書の書き方を、全国健康保険協会を例に解説していきます。
※マイナ保険証をお使いの方は、限度額適用認定証は原則不要です。窓口でマイナ保険証を使えば、自動的に上限までの支払いになります。（協会けんぽも「方法①」として案内しています。）この記事は、マイナ保険証をお持ちでない方、資格確認書をお使いの方向けです。です。
→【参考】協会けんぽの高額療養費の申請方法｜還付・必要書類・書き方まとめ。はこちら
2026年度、医療費が値上がりします。
健康保険に加入されているご本人（世帯主）の健康保険情報がわかるものを用意します。
この記事では、「全国健康保険協会」という健康保険で、高額療養費の限度額適用認定証を申請するときの書類記入方法を解説していきます。
健康保険には、本人（被保険者）と家族（被扶養者）で2種類ありますが、どちらでも対応した書き方です。患者さんは、69歳以下の高額療養費が対象となっています。
申請書には、健康保険の記号・番号の記入欄があります。マイナ保険証をお持ちの方は「資格情報のお知らせ」、お持ちでない方は「資格確認書」など、健康保険の記号・番号がわかるものをご準備ください。
2025年12月までお使いだった健康保険証をまだお持ちでしたら、保険証でもOKです。
また、社会保険に加入している患者さんにも、一般課税世帯や上位所得者と、住民税非課税世帯がいます。全国健康保険協会の限度額適用認定証の申請書は、課税世帯か非課税世帯かで分かれています。
このページでは、一般課税世帯と上位所得者で、協会けんぽの限度額適用認定証を申請する患者さん向けです。
住民税非課税世帯の場合、記入する申請用紙も違うので、別の記事をご用意してます。こちらをご覧ください。
→限度額適用認定証の申請書の書き方。住民税非課税世帯の患者さんはこちら
限度額適用認定証の申請書で、記入するところは2か所。
健康保険が全国健康保険協会（協会けんぽ）で、69歳以下の患者さんは、この限度額適用認定証の申請書を使います。
「健康保険 限度額適用認定 申請書」という名前になります。
この書類で記入するところは、上の「被保険者情報」と「認定対象者欄」で、2か所ですね。送付希望先欄や申請代行者欄など、下部は基本的に書かず、必要に応じて書くところです。
健康保険限度額適用認定申請書、「被保険者情報」の記入例です。
限度額適用認定証の申請書類で、まず「被保険者情報」から書いていきます。
被保険者情報は書くところが、大きく分けて4項目あります。ひとつずつ順番にご説明しますので、落ち着いてください。
健康保険の記号や番号など間違えないように、資格情報のお知らせや資格確認書を見ながら記入することをおすすめします。心配であれば、鉛筆で下書きをしても後で消せるので大丈夫です。
【被保険者情報】健康保険の「記号」・「番号」。
健康保険の「記号」と「番号」はこちらです。
記号は数字8ケタ、番号は右側の数字になります。
空きマスができる場合は、左詰めです。
また、番号の右側にある（枝番）00は、記入しないので、ご注意ください。
健康保険の記号や番号がわからない場合は、マイナンバーで申請可能です。
健康保険の記号・番号がわからないときは、「個人番号（マイナンバー）」欄に、健康保険に加入しているご本人のマイナンバー（12桁）を書けばOKです。
会社で働いている方、世帯主の方のマイナンバーをご記入ください。
「記号や番号はよくわからないけど、マイナンバーならわかる。」、「マイナンバーカードはないけど、番号なら通知カードでに書いてあった！」という場合には、こちらの個人番号に書くと限度額適用認定証を申請できます。
※記号・番号を書いた場合は、マイナンバーの記入は不要です。
【被保険者情報】氏名（カタカナ）、氏名。
氏名（カタカナ）、氏名はこちらです。
健康保険に加入されているご本人、会社で働いている方、世帯主の方のお名前ですね。
お名前は、下に漢字で書いて、フリガナを上にカタカナで書きます。
【被保険者情報】生年月日。
生年月日は、健康保険に加入されているご本人の誕生日です。
昭和は1、平成は2、令和は3で和暦の番号を記入して、右のマス内に年月日を数字で書いていきます。
【被保険者情報】郵便番号・住所・電話番号。
郵便番号・住所・電話番号は、健康保険に加入されているご本人の住所と電話番号を記入します。
郵便番号は、ハイフンを除いた数字7桁。
住所は、都道府県の前を記入し、都道府県の丸をつけ、以下はすべて書いていきます。
電話番号は、ハイフンなしで、左詰めで記入です。自宅でも携帯電話でも、どちらでもOKです。
※特にどこの住所という決まりはないので、健康保険に加入されているご本人の現住所を書きましょう。
健康保険限度額適用認定申請書、「認定対象者欄」の記入例です。
限度額適用認定証の申請書類、つぎは「認定対象者欄」に進みます。
ここが健康保険の本人と家族で違う唯一のポイントです。限度額適用認定証が必要な方、欲しい方（実際に入院、治療を受ける方、患者さん）のことを書きます。
といいましても、認定対象者欄は、お名前と生年月日だけなので、資格情報のお知らせや資格確認書などを確認しなくてもいいです。
認定対象者欄は、患者さんのお名前と生年月日を記入します。
健康保険に加入されているご本人の場合、被保険者情報で書いた氏名や生年月日と同じです。
患者さんの氏名と生年月日を、そのまま書きましょう。氏名はカタカナでフリガナ（読み方）を書きます。
生年月日は、和暦で1.昭和、2.平成、3.令和を書いたあと、右のマスにあわせて年月日を数字で記入します。
「送付希望先欄」と「申請代行者欄」は空欄のままで大丈夫です。
「送付希望先欄」は、書類の上部【被保険者情報】で記入した住所とは、別の住所に送る場合に書きます。
たとえば、東京在住の患者さんが、大阪に出張中に病気や怪我で限度額適用認定証が必要になったとき。このまま申請してしまうと、東京のご自宅、または会社に限度額適用認定証が届いてしまいます。
患者さんは、大阪にいるので、滞在先のホテルや入院中の病院など、限度額適用認定証を届けてほしい（送ってほしい）住所を書きます。
なので基本的には、空欄（未記入）のまま、申請します。
「送付希望先欄」の記入について、詳しくはこちらの記事でご説明しています。
→「送付希望先欄」の記入方法を見るにはここをクリックしてください。
「申請代行者欄」は、患者さん本人以外の方が申請する場合に書きます。
たとえば、患者さん本人が手の病気や怪我で字を書けないとき。どうして患者さん本人が申請しないのか？を自己申告するものです。
患者さんの代わりに申請する方のお名前や患者さんとの関係、電話番号、申請代行の理由を記入します。
なので病気や怪我によって、患者さん自身が申請書を書ける場合は、空欄（未記入）のまま、申請します。
「申請代行者欄」の記入については、詳しくはこちらの記事でご説明しています。
→「申請代行者欄」の記入方法を見るにはここをクリックしてください。
限度額適用認定証の申請書類は、以上で終わりです。基本的には「被保険者情報」と「認定対象者欄」の2か所を記入して、加入する全国健康保険協会の都道府県支部に送ることで手続き完了です。
- 「この限度額適用認定申請書がどこにあるのか知りたい。」
- 「この高額療養費の書類が欲しい。」
という方は、全国健康保険協会のサイトからダウンロードできます。
高額療養費の書類の書き方は、還付手続きするときや住民税非課税世帯の限度額適用認定証も別のページで解説しています。参考になれば幸いです。
→限度額適用認定証の申請書の書き方。住民税非課税世帯の患者さんはこちら
高額療養費の回数や計算方法については別の記事でご説明しています。こちらのページにまとめてありますので、よければ合わせてご覧ください。
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